Электрический ожог: виды, осложнения и последствия

1. Что вызывает электрический ожог
2. Каковы клинические особенности электрического ожога?
3. Принципы лечения электрического ожога
4. Лечение электроожоговой раны
5. Хирургическое лечение электрических ожогов
6. Принципы лечения ожогов низким напряжением
7. Последствия электрического ожога
8. Осложнения электрических ожогов
9. Источники

Электрический ожог – это повреждение тканей, вызванное контактом с электрическим током, например, с проводами под напряжением или молнией.

Электрические ожоги делятся на:

• Низковольтная травма (< 1000 В) и высоковольтная травма (> 1000 В)
• Термическая травма, вызванная электрической вспышкой
  
• Тяжелая или смертельная травма, вызванная поражением электрическим током, называется поражением электрическим током.
  

Что вызывает электрический ожог

Электричество определяется как поток электронов. Электроны текут, когда существует разница электрических потенциалов между двумя точками (напряжением). Чем выше напряжение, тем выше ток электронов (Закон Ома).

Степень и тяжесть повреждения кожи зависит от:

• Сила тока: функция напряжения и сопротивления тканей
• Тип электрической цепи (постоянный или переменный ток)
  
• Путь тока через тело
  
• Продолжительность контакта.
  

Каковы клинические особенности электрического ожога?

Электрическая травма приводит к повреждению тканей/органов по трем механизмам:

• Электрический ток проходит через ткани тела и вызывает прямую травму.
• Электрическая энергия преобразуется в тепловую энергию
  
• Косвенное механическое воздействие, вызывающее неконтролируемое сокращение мышц и падения, особенно при высоковольтных травмах.
  

Электрический ожог низкого напряжения

Электрический ток низкого напряжения приводит к двум четко очерченным глубоким частично- или полнослойным электротермическим ожогам:

1. Контактный ожог в месте проникновения (например, руки, череп)
2. Выходное ранение (например, пятки касаются земли).

Особенности ожогов низким напряжением

• Низковольтные электрические ожоги почти исключительно поражают руки или полость рта. При любой травме рекомендуется госпитализация для лечения местного ожога и наблюдения за системными последствиями.
• Наиболее частой причиной низковольтных электроожогов руки является контакт с удлинителем, с которого снят изоляционный материал.
  
• Низковольтный ожог руки обычно представляет собой небольшой глубокий ожог, который может затрагивать сосуды, сухожилия и нервы.
  
• Эти ожоги поражают небольшую часть руки, однако они могут быть достаточно серьезными, чтобы потребовать ампутации пальца.
• Большинство пациентов с низковольтными ожогами рук — дети в возрасте 5 лет и младше.

Электрический ожог высоким напряжением

Травма под высоким напряжением может быть вызвана прямым контактом или вспышкой.

• Прямой контакт, травма под высоким напряжением вызывает безболезненный, полнослойный, вдавленный, желтовато-серый ожог кожи, который иногда сопровождается центральным некрозом.
• Повреждение от вспышки высокого напряжения может вызвать поверхностный ожог, ожог частичной толщины или разрушительную травму всей толщины тканей, вызванную электрической дугой.
  

Между сильно заряженным источником и землей возникает электрическая дуга или искра, в том числе удар молнии, достигающая температуры до 2500°С.

• Эта высокая температура напрямую обжигает кожу.
• Искра воспламеняет одежду; возникающее пламя также обжигает кожу.
  
• Электрический ток, протекающий через ткани тела, вызывает электротермический нагрев.
  
• Это приводит к “поцелуевым” ожогам.
  

Поцелуйный ожог — это электрическая дуга, возникающая между двумя поверхностями кожи, обращенными друг к другу и охватывающими сустав, обычно локтевой и коленный сгибы. Дуга пересекает складку сгибателей и обжигает две «целующиеся» поверхности кожи, вызывая обширное разрушение подлежащих тканей.

Ожоги от электрической дуги

При травмах, вызванных электрической дугой, ток течет вне тела от точки контакта до земли.

Ограниченные ожоги возникают в местах контакта частей дуги с пациентом. Эти точки контакта могут быть множественными, одиночными или диффузными и различаться по глубине.

• Наиболее распространенными точками контакта тока являются руки и череп, а наиболее распространенными участками тела — пятки. Точки входа на поверхности сгибателей часто вызывают сильные тетанические сокращения мышц, вызывающие обширное повреждение тканей.
• Наиболее частым из этих поражений является ограниченная глубокая рана на ладонной поверхности предплечья в сочетании с контактными ранами ладони. Пламя может осложнить эту ожоговую травму, если вспышки дуги воспламеняет одежду пострадавшего.

Принципы лечения электрического ожога

Догоспитальная обстановка

На догоспитальном этапе приоритетами являются:

• Обезопасьте место происшествия: убедитесь, что пациент больше не контактирует с проводами под напряжением, прежде чем прикасаться к ним.
• Отключите источник питания, предположительно ставший причиной электрического ожога/травмы.
  
• Оцените пациента, находящегося без сознания, на предмет возможной остановки сердца и начните сердечно-легочную реанимацию (СЛР).
• Обеспечьте инфузионную реанимацию и обезболивание.

Лечение электроожоговой раны

Лечение электроожоговых ран должно включать:

• Очищение: удаление рыхлых тканей и остатков волдырей.
• Увлажнение для ускорения эпителизации.
  
• Применить противомикробное средство широкого спектра действия .
  
• Крем с сульфадиазином серебра : широкий спектр действия, хороший профиль безопасности, но не способен проникать через струп.
  
• Крем Мафенид: широкий спектр действия, может проникать в струп, но может вызвать метаболический ацидоз, и нанесение болезненно.
  
• Нитрат серебра: широкий спектр действия, необходимо наносить каждые 4 часа.
  

Хирургическое лечение электрических ожогов

• Ранняя процедура декомпрессии необходима для сокращенного и плотного отдела конечности (например, предплечья, ноги) на основании оценки периферических нервно-сосудистых заболеваний.
• Хирургическая обработка некротизированной ткани с последующим окончательным закрытием раны проводится на 3-5 день после того, как поврежденная ткань будет хорошо разграничена.
  
• Иссечение и трансплантация могут потребоваться при контрактурах через несколько недель после глубоких ожогов частичной или полной толщины.

Принципы лечения ожогов низким напряжением

• Низковольтную ожоговую рану руки сначала обрабатывают гелем полоксамера, импрегнированным полимиксином (10 000 ЕД/г), нистатином (4 000 ЕД/г) и нитрофурантоином (0,3%) два раза в день.
• Иммобилизируйте руку пациента шиной и держите ее в приподнятом положении над сердцем.
  
• Через 48-72 часа после травмы, когда острый отек спадает, больных с ожогами всей толщины доставляют в операционную для санации нежизнеспособных тканей и покрытия их жизнеспособными тканями.
  

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение варьируется в зависимости от тяжести травмы. Если травма связана только с потерей кожи, ее закрытие осуществляется с помощью аутогенных кожных трансплантатов.

Если обнажается кость, сухожилие или сустав, рану необходимо закрыть лоскутом, состоящим из мышечной или фасциально-кожной ткани. Такое покрытие предотвращает развитие септического некроза или остеомиелита этих специализированных структур, что является нормальным последствием консервативного лечения.

Однако, когда электротравма руки приводит к повреждению кожи, сухожилий, нервов и кровеносных сосудов, необходима ампутация нежизнеспособной части пальца.

Повреждения полости рта

Низковольтное электричество также может повредить полость рта, оставив необратимый шрам. Эти травмы чаще всего встречаются у детей в возрасте 1-2 лет и преимущественно (60%) у мальчиков. Большинство этих детей получают травмы при контакте с электрическим шнуром или розеткой (53,7%).

Последствия электрического ожога

Глубокие неполные или полнослойные раны неизбежно вызывают рубцевание. Другие потенциальные долгосрочные осложнения электроожогов включают:

• Неврологические нарушения: периферическая невропатия и дисфункция центральной нервной системы: они развиваются в течение нескольких недель или месяцев.
• Посттравматическое стрессовое расстройство и большая депрессия
  
• Катаракта при повреждении глаза
  
• Гетеротопическая оссификация и невромы.
  

Электрические ожоги могут быть фатальными, особенно в случае воздействия низкого напряжения или молнии. Травмы, полученные при высоком напряжении, вызывают больше осложнений, чем ожоги при низком напряжении, включая больше медицинских осложнений, требуют большего количества хирургических вмешательств и оказывают большее психологическое воздействие.

Осложнения электрических ожогов

Последствия, свойственные этому типу травмы, являются важным фактором, определяющим выбор терапии. В настоящее время четко идентифицируются различные осложнения, связанные с поражением различных систем органов.

• Характерные входные и выходные раны конечностей обычно сигнализируют о локальном разрушении более глубоких тканей, масштабы которого часто невозможно предсказать.
• Кость имеет высокое сопротивление, поэтому легко преобразует ток в тепло, что может привести к периостальному некрозу или даже к расплавлению кальций-фосфатного матрикса.
  

Это повреждение подлежащей ткани имеет несколько последствий.

• Некроз всей конечности является наиболее серьезным осложнением, требующим ампутации обычно в течение 2-3 дней после травмы.
• Чаще всего степень повреждения подлежащих тканей затрагивает часть поверхностных и глубоких мышц одного или нескольких отделов. Сосуды в этих электрически поврежденных тканях обладают повышенной сосудистой проницаемостью.
  

Неврологические осложнения

Неврологические осложнения являются наиболее частыми осложнениями электротравм.

• Описаны как острые, так и отсроченные последствия со стороны центральной и периферической нервной системы.
• Примерно 70% пациентов потеряли сознание в результате поражения электрическим током высокого напряжения, включая всех тех, у кого ток прошел через голову, и нескольких пациентов, у которых ток не прошел через голову.
  
• Все пациенты без сознания, за исключением смертельно раненых, выздоравливали в течение нескольких часов, большинство - за 5-10 минут.
  
• Преходящее возбуждение и спутанность сознания наблюдались у нескольких пациентов. Что касается их социальной реабилитации, последующее исследование выявило некоторые легкие изменения в личности и умственных способностях.
  
• Менее частые осложнения внутримозгового повреждения включают гемиплегию, афазию, симптомы полосатого тела, эпилепсию, головные боли, нарушения памяти и концентрации.
  

Травма периферического нерва

Повреждение периферических нервов может быть вызвано прямым повреждением места входа или выхода или полиневритическим синдромом, вовлекающим нервы, удаленные от точек контакта.

• Типичные симптомы включают онемение и ощущение покалывания (парестезия).
• Потеря функции периферического нерва обычно носит временный характер, и можно ожидать полного восстановления, если нерв не вовлечен в местное повреждение тканей; однако необратимое повреждение периферических нервов при электротравмах ограничивается областью местного контакта с тканями.
  
• Срединный, локтевой и лучевой нервы имеют самую высокую частоту стойкой дисфункции. Тепло, выделяющееся при прохождении тока, приводит к полной или частичной потере функции нерва. При глубоких ожогах нервных стволов прогноз выздоровления неблагоприятный, часто происходит полная потеря функции нерва.
  
• Описаны острые и отсроченные повреждения спинного мозга дистальнее места электрического контакта. Такие травмы произошли в результате контакта с электрическим током напряжением от 75 до 75 000 вольт.
  
• Характерно, что сразу после аварии неврологического дефицита не отмечалось. Симптомы и признаки не развиваются в течение нескольких дней или двух лет после травмы, когда может возникнуть тотальная квадриплегия или гемиплегия.

Сердечно-сосудистые и легочные осложнения

Электрический ток высокого напряжения может вызывать самые разнообразные поражения сердца и обычно сопровождается нарушениями ритма и проводимости.

Повреждение сосудов

Сосудистые поражения доминируют в клинической картине многих электрических ожогов. Когда ток проходит через крупные сосуды в точках входа или выхода, это может вызвать выраженную воспалительную реакцию, а также небольшие участки некроза сосудистой стенки. Последнее может привести к немедленному или отсроченному разрыву сосуда.

Острые легочные осложнения

Острые легочные осложнения ограничиваются поражением плевры, приводящим к выпотам и дольковому пневмониту, непосредственно прилежащему к входному и выходному ранам, и обычно проявляются к концу первой недели.

Поражения костей

При авариях под высоким напряжением, при которых ток попадает вблизи костной ткани, часто происходят поражения костей. Высокое сопротивление кости прохождению электрического тока приводит к периостальному некрозу и расплавлению кальций-фосфатного матрикса. Возникающее в результате разрушение часто трудно диагностировать во время первоначальной санации. Удаление нежизнеспособной надкостницы и раннее закрытие мягких тканей ограничивает величину костного повреждения.

• Несмотря на такую ​​агрессивную терапию, через 1–8 месяцев после закрытия небольшие участки костных секвестров часто образуют свищевые ходы.
• После иссечения секвестра закрытие раны обычно происходит без инфицирования. В результате несчастных случаев, когда ток высокого напряжения проходил через голову, повреждение в основном ограничивалось скальпом и черепом.
  
• Ток обычно рассеивался в коже, слизистых оболочках и внешней поверхности стола, предохраняя мозг от прямого повреждения головного мозга.
  
• Это объясняет тот удивительный факт, что тяжелые церебральные осложнения при таких авариях наблюдались редко.
  

Ожоги кожи головы

Ожоги кожи головы можно разделить в зависимости от глубины ожога на следующие 4 конкретные группы:

• 1 ожоги без прямого поражения костей;
• 2 ожоги с прямым поражением костей (только внешний столик или оба столика);
  
• 3 ожоги твердой мозговой оболочки
  
• 4 ожоги головного мозга.
  

Глубина ожоговой травмы имеет значительное влияние на лечение. Когда травма ограничивается разрушением кожи головы на всю ее толщину, закрытие проводят расщепленными кожными трансплантатами.

Если ожоговая травма локализована на небольшом участке, для восстановления поверхности дефекта можно использовать местные лоскуты. Когда в результате ожоговой травмы происходит отмирание костей, лечение таких пациентов становится значительно сложнее.

Лечение ожогов кожи головы

Терапия ожогов кожи головы включает два метода лечения, затрагивающих подлежащие кости кожи головы. Один из методов заключается в удалении всей некротизированной кости и закрытии дефекта трансплантацией; другой — закрыть рану кожным лоскутом без иссечения нежизнеспособной кости.

В настоящее время покрытие девитализированной кости хорошо васкуляризированным лоскутом позволяет обеспечить регенерацию кости. В нескольких клинических отчетах документально подтверждено успешное центростремительное возобновление роста кости после закрытия васкуляризированным лоскутом.

Травмы суставов

Поскольку при высоковольтных электротравмах пострадавший не продолжает держаться за проводник, переломы обычно возникают в результате падения больного под действием электрического тока.

• Мощные тетанические сокращения скелетных мышц вызывают переломы длинных костей, переломы шейного отдела позвоночника и вывихи суставов.
• При электротравмах наблюдались передние и задние вывихи плеча вследствие тетанического спазма мышц вращательной манжеты плеча.
  

Ожоги верхних и нижних конечностей

Потеря руки или ноги является одним из самых разрушительных последствий ожоговой травмы. Зарегистрированная частота ампутаций в результате ожогов электрическим током высокого напряжения колеблется от 32 до 60%.

Глубокие термические ожоги, осложненные обширным некрозом мягких тканей или инвазивной инфекцией, могут привести к невозможности восстановления конечностей.

Достижения в реконструктивной хирургии привели к снижению частоты ампутаций после электроожогов.

Традиционно ампутацию после ожоговой травмы связывали, прежде всего, с травмой, полученной электрическим током высокого напряжения. Эти ампутации могут быть изолированными на основной конечности или на пальцах, руках или ногах.

Системные осложнения

Тяжелый дефицит калия является необъяснимым проявлением электротравмы высокого напряжения. Данная проблема была выявлена ​​у пациентов с нормальной функцией почек, которые хорошо питались через 2-4 недели после травмы.

Психосоциальные осложнения

У пациентов, обследованных спустя более 5 лет после травмы, отмечено улучшение физического здоровья.

• Оптимизм был наиболее часто используемой стратегией преодоления трудностей для этих пациентов. Однако у всех пациентов наблюдался значительный уровень эмоционального стресса.
• Тревожность чаще встречалась у пациентов с травмами, полученными электрическим током высокого напряжения.
  
• Важно осознавать, что пациенты с электрическими ожогами могут иметь ограниченную способность вернуться к работе и в целом иметь низкое качество жизни. Эмоциональный стресс является доминирующим признаком, влияющим на долгосрочный исход у этих пациентов.
  

Источники

1. Electrical Burns, https://www.theplasticsfella.c...
2. Electrical Burn Injuries, https://emedicine.medscape.com...
3. Electrical Burns, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/b...