Хронические раны - причины, виды и принципы лечения

1. Эпидемиология хронических ран
2. Этиология хронических ран
3. Патофизиология хронических ран
4. Фазы заживления ран
5. Факторы, замедляющие заживление ран
6. Заживление ран в пожилом возрасте
7. Виды хронических ран
8. Симптомы хронической раны
9. Причины незаживающих ран
10. Принципы лечения хронических ран
11. Новые методы лечения хронических ран
    
12. Система лечения хронических ран
13. Повязки при лечении хронических ран
14. Выбор повязки при лечении хронической раны
15. Вывод
    
16. Часто задаваемые вопросы
17. Источники

Хронические и незаживающие раны

Хронические раны - это раны, которые не заживают в течение от 4 недель до 3 месяцев (по данным различных источников).

Важные особенности хронических ран

• Хронические раны часто являются вторичные по отношению к основному заболеванию, которое может помешать нормальному процессу заживления раны.
• Хронические раны могут быть крайне болезненными и могут неблагоприятно влиять на качество ежедневной жизни пациента.
  
• Хронические раны могут привести к опасным для жизни осложнениям и ухудшить прогноз основного заболевания.
  

Эпидемиология хронических ран

• По различным оценкам, от 1 до 2% населения развитых стран страдают от хронических ран в течение жизни.
• Для примера, в США, по некоторым данным, хронические раны поражают около 6,5 млн.пациентов.
  
• Ожидается, что частота хронических ран будет расти по мере старения населения.
  
• Влияние хронических ран на здоровье и качество жизни пациентов и их семей нельзя недооценивать.
  

Этиология хронических ран

Наиболее распространенные бактериологические находки при хронических ранах человека:

• Staphylococcus aureus (SA)
• коагулазонегативные стафилококки
  
• Enterococcus faecalis
  
• различные виды Proteus
  
• анаэробные бактерии
• Pseudomonas aeruginosa (PA)

Хронические раны часто возникают из-за неправильного обращения с домашними средствами. Многие пациенты обрабатывают рану токсичным веществом, таким как перекись водорода, или наносят мазь, на которую у них аллергия. Кроме того, такие состояния, как диабет или предыдущее лучевое лечение рака, могут уменьшить кровоснабжение или вызвать фиброз в области раны, препятствуя заживлению.

Патофизиология хронических ран

Хронические незаживающие раны - это раны, в которых не происходит своевременной последовательности этапов репарации или заживления.

К хроническим ранам также можно отнести и такие раны, которые проходят через процесс заживления без восстановления анатомических и функциональных результатов.Как правило, имеется физиологическое нарушение, которое замедляет или препятствует заживлению ран.

Нарушение венозного оттока, атеросклероз, возраст, сахарный диабет, почечная недостаточность, лимфедема, ревматологические заболевания, плохое питание, местное давление на выступающие кости и ишемия в результате травмы — все это возможные причины хронических ран/

Хотя не существует четкого единого мнения о продолжительности раны, определяющей ее хронический, в литературе используется диапазон от 4 недель до 3 месяцев для определения хронической раны.

Раньше не уделялось должного внимания разной этиологии хронических ран по сравнению с острыми заживающими ранами. Возникает острая необходимость группировки хронических ран по их причине при поиске возможных диагностических или терапевтических мишеней.

Фазы заживления ран

Процесс заживления ран можно разделить на четыре фазы:

Воспалительная фаза: включает рефлекторную вазоконстрикцию поврежденных кровеносных сосудов в ране, что уменьшает кровопотерю.

• Высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток и поврежденных тканей вызывает воспалительную вазодилатацию, которая увеличивает проницаемость прилежащих капилляров.
• Крупные молекулы, такие как фибриноген, попадают в область раны и образуют длинные липкие нити фибрина, обеспечивая основу для образования сгустка. Он также действует как физический барьер, отделяющий рану от здоровых тканей и предотвращающий распространение инфекции на здоровые ткани.
  
• Вазодилатация также приводит к локальному увеличению притока крови, увеличению снабжения кислородом, питательными веществами и сырьем для восстановления травмы. Это происходит в течение первых 4 часов после травмы.
  

Деструктивная фаза: в течение следующих 48 часов лейкоциты, такие как нейтрофилы и макрофаги, мигрируют в область раны, привлеченные медиаторами, выделяемыми поврежденной тканью, и чему способствует повышенная проницаемость соседних капилляров.

Они очищают рану от мертвых тканей и любых микробов, процесс аналогичен хирургической обработке ран.

Фаза пролиферации: факторы роста, высвобождаемые из макрофагов и поврежденной ткани, привлекают фибробласты, которые синтезируют и выделяют коллаген, способствующий восстановлению.

Далее следует образование новых кровеносных сосудов (ангионеогенез) и регенерация эпидермиса (реэпителизация). Эта фаза начинается примерно через 2-3 дня после первоначальной травмы.

Фаза ремоделирования: на этой фазе рубец постепенно уменьшается в размерах и, наконец, исчезает, приобретая цвет окружающей кожи.

Обычно это начинается примерно через 3 недели после травмы и может длиться до года и более в зависимости от размера и характера раны. В этой фазе участвуют миофибробласты.

Факторы, замедляющие заживление ран

Факторы, замедляющие заживление раны, могут включать:

• условия непосредственного окружения раны (местные факторы)
• влияющие на остальную часть тела (системные факторы).
  

Кровоснабжение раны является решающим фактором для заживления раны. Таким образом, ишемия раны или состояния, влияющие на сердечно-сосудистую систему, могут неблагоприятно влиять на заживление ран.

Неподвижность снижает кровообращение и, таким образом, снижает перфузию раны.

К другим факторам, неблагоприятно влияющим на заживление ран, относятся:

• инфекция,
• наличие инородного тела в ране
  
• плохая гигиена
  
• курение
  
• недостаточное питание или недоедание
  
• психологический стресс.
  

Таким образом, хороший уход за раной должен состоять:

• определения основной этиологии раны,
• промывания и обработки раны для уменьшения микробной и некротической нагрузки,
  
• индивидуальной частоте смены повязок
  
• соответствующих антимикробных назначениях, основанных на точном микробиологическом диагнозе.
  

Заживление ран в пожилом возрасте

Возраст также влияет на заживление ран.

• Заживление ран у пожилых людей происходит медленнее, так как в их тканях снижено количество фибробластов. Это влияет на формирование трехмерного каркаса коллагена, необходимого для заживления.
• Фаза реэпителизации и ремоделирования также задерживается. Более того, наличие каких-либо сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, болезни сердца и периферическая ишемия, может дополнительно препятствовать заживлению ран.
  
• Снижение подвижности также увеличивает риск образования пролежней.
  

Виды хронических ран

Хронические и незаживающие раны включают в себя:

Пролежни: Пролежни чаще всего встречаются на участках костей, подверженных чрезмерному давлению, таких как копчик или копчик, ягодица, бедро и пятка. Они возникают из-за снижения кровоснабжения области, что приводит к гибели клеток кожи и образованию язвы.

Диабетические язвы стопы: диабет вызывает повреждение нервов, что может привести к полной потере чувствительности в стопе, из-за чего незначительные травмы стопы могут привести к язвам, инфекциям и даже гангрене.

Диабетическая стопа — это термин, используемый для обозначения проблем со стопами у пациентов с диабетом.

Венозные язвы на ногах: эти язвы обычно появляются над лодыжкой. Они возникают из-за недостаточности клапанов в крупных венах ног, что вызывает повреждение вен, и кровь из вен вытекает и собирается под кожей.

Симптомы хронической раны

Хроническая или незаживающая рана как правило характеризуется следующими признаками:

• Густые выделения (экссудат) : желтый или зеленый гной или чрезмерное количество прозрачной жидкости в месте раны, а также покраснение и сильная боль.
• Покраснение или повышение температуры вокруг раны.
  
• Неприятный запах из раны.
  
• Отек и покраснение. Область возле раны опухает и становится красной, что является признаком бактериальной инфекции.
  
• Кровотечение. Кровотечение из раны в течение десяти минут после прямого надавливания.
  
• Потемнение кожи по краям раны. Кожа начинает темнеть по краям — это признак омертвевшей ткани или некроза.
• Лихорадка или гипотермия. Пациент страдает от повышения температуры тела более 38 градусов, которая длится более четырех часов.

Пациенты с хроническими ранами могут также испытывать

• хроническую боль (хронический болевой синдром)
• потерю функциональности и подвижности
  
• повышенный социальный стресс и изоляцию
  
• депрессию и тревогу
  
• длительную госпитализацию в лечебное учреждение
  
• увеличение финансового бремени
  
• повышенную заболеваемость и смертность.
  

Причины незаживающих ран

Незаживающие раны вызывают физическую боль, стресс и беспокойство, социальную стигматизацию, финансовые расходы, инвалидность и снижение производительности. Они не заживают в течение обычных четырех недель из-за нескольких основных причин, которые не лечили. Пациенты с незаживающими ранами обычно страдают сопутствующими заболеваниями. Основными причинами незаживающих ран являются:

• Инфекции. Бактериальная, вирусная или грибковая инфекция в ране или вокруг нее препятствует заживлению ран.
• Плохая циркуляция крови. Правильный кровоток доставляет питательные вещества и кислород к ранам. Это также помогает удалить бактерии и токсины из области. Однако такие заболевания, как диабет, высокое кровяное давление и заболевания периферических сосудов, препятствуют кровотоку. Это вызывает медленное заживление ран.
  
• Состояние раны. На заживление ран влияет повторная травматизация или давление на место раны. Недостаток движения также может стать причиной незаживающих ран.
  
• Лекарственные препараты. Такие препараты, как кортикостероиды, препятствующие воспалению, лучевая терапия и препараты, используемые для химиотерапии, повышают риск инфицирования и незаживления ран.
  
• Возраст. Пожилые люди имеют хрупкую кожу, которая может заразиться раньше. Наличие диабета или болезней сердца приводит к ухудшению кровообращения, что приводит к незаживающим ранам.
• Диабет. Диабет влияет на способность кожи к самовосстановлению. Высокий уровень глюкозы в крови ослабляет функционирование лейкоцитов и реакцию местного иммунитета.

Принципы лечения хронических ран

Компрессионная терапия, хирургическая обработка раны, лечение антибиотиками при наличии клинических признаков инфекции и поддержание влажной раневой среды — все это краеугольные камни терапии венозных язв голени.

Пересадка кожи при хронических венозных язвах улучшает скорость заживления, за исключением случаев локальной хронической инфекции

Лечение хронических ран различной этиологии

Лечение диабетических язв

Стандарт лечения диабетических язв стопы включает:

• разгрузку конечности
• тщательную обработку раны,
  
• поддержание влажной среды раны
  
• при наличии инфекции, системные антибиотики.
  

Что касается риска ампутации у больных сахарным диабетом с ранами, то он был снижен как за счет применения гипербарической оксигенотерапии так и за счет адъювантной местной терапии гранулоцито стимулирующим фактором.

Лечение пролежней

Стандартное лечение состоит из:

• снятия давления
• ферментативной и хирургической обработки раны
  
• поддержания чистой и влажной среды раны
  
• Мониторинг и оптимизация нутритивного статуса пациентов, находящихся в бессознательном состоянии или парализованных
  

Ишемические раны

Стандартным режимом лечения является:

• сосудистая хирургия для восстановления кровообращения
• хорошее обезболивание
  
• влажные повязки на открытые раны,
  
• отсутствие хирургической обработки, если нет активной инфекции.
  

В настоящее время разрабатываются повязки, содержащие антимикробные или болеутоляющие вещества, используемые под компрессионными повязками и обычно используемые при хронических ранах сосудистого происхождения. Местное применение препаратов серебра или повязки с серебром используются при инфицированных ранах любого происхождения.

Новые методы лечения хронических ран

• Применение местных факторов роста является дополнением к стандартной терапии длительно незаживающих ран.
• PRP терапия. Экспериментальный инструмент, используемый в сочетании со стандартным уходом за раной, местно применяемым рабочим концентратом тромбоцитов или плазмой (PRP), можно использовать для стимулирования хронических воспалительных ран до состояния пролиферации и заживления, поскольку они высвобождают множество факторов роста и цитокинов в рану, имитируя естественные условия заживления. Кроме того, PRP проявляет антимикробную активность в отношении Escherichia coli и SA.

• Рекомбинантный тромбоцитарный фактор роста (Regranex) в настоящее время является единственным одобренным экзогенно применимым лекарственным средством для лечения хронических ран, демонстрирующим многообещающие результаты в заживлении ран диабетических язв стопы

Существует множество новых тенденций в лечении различных категорий хронических ран. В настоящее время основное внимание уделяется терапии стволовыми клетками при лечении проблемных ран

• Терапия отрицательным давлением с помощью устройств , поглощающих вредные экссудаты и транссудаты и способствующих васкуляризации, может уменьшить площадь поверхности в некоторых видах ран

• Низкочастотный ультразвук (УЗИ) уже много лет используется в клинической практике для ускорения заживления; однако его эффективность еще предстоит доказать.
• В настоящее время нет четких доказательств эффективности лазерной терапии

Другой используемой стратегией является добавление местного лечения антибиотиками для достижения более высоких концентраций антибиотиков в очаге инфекции.

Этот способ введения особенно используется у пациентов с муковисцидозом, у которых ингаляционные антибиотики, такие как колистин, тобрамицин и азтреонам, теперь доступны в специальных формах..

Система лечения хронических ран

Регулярная обработка незаживающих ран, их перевязка имеют решающее значение. Кроме того, при лечении незаживающих ран проводятся следующие лечебные мероприятия:

• Дебридмент.

Дебридмент — это удаление омертвевших тканей с помощью таких инструментов, как пинцет, кюретка или скальпель. После удаления омертвевших тканей на рану наносится гель на основе ферментов. Другая форма обработки состоит из использования определенных видов личинок или личинок мух. Эти личинки помещаются на рану, которая удаляет мертвую ткань из раны.

• Антибиотикотерапия.

Антибиотики в виде мазей назначают при диабетических язвах стопы , которые способствуют более быстрому заживлению ран. Однако антибиотики в форме таблеток не показали никаких преимуществ в заживлении этих ран.

• Гипербарическая оксигенотерапия.

В рамках этой терапии пациента помещают в специальную комнату для дыхания кислородом под высоким давлением. Повышает концентрацию кислорода в крови, что усиливает кровоснабжение раневой области.

• Ультразвуковая и электромагнитная терапия.

При ультразвуковой терапии раны обрабатываются звуковыми волнами, которые согревают ткани. При электромагнитной терапии на рану воздействуют слабыми электромагнитными волнами с помощью подушек, содержащих магниты.

• Терапия ран отрицательным давлением.

Это терапия также называется закрытием с помощью вакуума или VAC-терапией. При этой терапии рану покрывают воздухонепроницаемой повязкой, которую затем соединяют с насосом с помощью тонкой трубки. Насос отсасывает жидкость из раны, создавая отрицательное давление в ране. Это, в свою очередь, помогает увеличить приток крови к месту раны. При этой терапии рана остается влажной, что улучшает процесс заживления.

Повязки при лечении хронических ран

Хронические раны заживают как с основания, так и с краев, поэтому появление некоторого количества фибринозного экссудата в раневом ложе является положительным признаком.

Повязки для хронических ран:

• Позволяет макрофагам и фибробластам проникать в рану
• Способствует аутолизу, опосредованному ферментами, высвобождаемыми из лейкоцитов.
• Способствует пролиферации клеток из-за низкого pH и гипоксии.
  
• Усиливает факторы роста и цитокины в раневой жидкости.
  

Повязки можно разделить:

• Гидрогелевые
• Гидроколлоидные
• Пенные
  
• Альгинатные.
  

Гидрогелевые повязки состоят в основном из воды, закрепленной в сшитом полимере (натрий-карбоксиметилцеллюлоза или крахмал). Они могут быть гидратированными или находиться в обезвоженном состоянии, требующем увлажнения водой или физиологическим раствором. Они используются для регидратации высохшего некротического струпа.

Гидрогели также полезны при экссудативных ранах, поскольку они обладают высокой абсорбционной способностью и не прилипают. Они охлаждают рану и могут обеспечить отличное обезболивание. Они также полезны для ран частичной толщины после процедур шлифовки и донорских участков кожного трансплантата.

Гидрогель должен быть покрыт впитывающим слоем из марли или ваты и внешним слоем из ленты, сетки или рулонного бинта.

Гидроколлоидные повязки представляют собой смесь гидрофильной основы и адгезива, часто с внешним покрытием из полиуретана. Они прилипают непосредственно к ране и обычно не требуют вторичной повязки, чтобы удерживать их на месте. Кроме того, они поглощают раневой экссудат легкой и средней степени тяжести, поэтому их можно носить от трех до семи дней без замены.

Гидрофильные губчатые повязки проницаемы для кислорода и водяного пара. Обычно они имеют гидрофобную основу, обеспечивающую окклюзию, а некоторые из них имеют клейкую поверхность, что облегчает нанесение. Они могут поглощать только ограниченное количество раневого экссудата, поэтому их необходимо менять каждые два-три дня или даже чаще во время раннего заживления раны, когда экссудация максимальна.

Пенные повязки идеально подходят для поверхностных и сухих ран, например, после процедур абляционной шлифовки и хронических язв, поскольку они обеспечивают прокладку, которая может уменьшить давление на костные выступы.

Альгинатные повязки обладают высокой абсорбирующей способностью и показаны, когда рана очень экссудативная. Они высвобождают ионы кальция, которые способствуют гемостазу, поэтому их полезно наносить на хирургическую рану у пациентов с чрезмерным кровотечением. При хронических ранах экссудат соединяется с альгинатным гелем, образуя зеленую или желтоватую слизь. Альгинатные повязки не прилипают, если рана не подсыхает.

Выбор повязки при лечении хронической раны

Наиболее подходящая повязка зависит от типа раны.

• Некротические раны имеют сухой черный струп, состоящий из омертвевшего эпидермиса.
• Гнойные раны содержат желтые вязкие слипшиеся струпья.
  
• Гранулирующие раны содержат темно-красную васкуляризированную грануляционную ткань.
  
• Эпителизированные раны имеют розовый край раны или отдельные розовые островки на поверхности.
  
• Инфицированные раны.
  

Это также зависит от локализации и размера раны. Некоторые повязки легче использовать и снимать, чем другие. Современные повязки относительно гипоаллергенны и не прилипают, но может возникнуть сенсибилизация к йоду, антибиотикам, каучуку, клеям и консервантам.

Некротические раны

Цель состоит в том, чтобы повторно увлажнить сухой струп, чтобы он отделился. Возможны влажные повязки с использованием физиологического раствора.

Инфицированные раны

Эти раны нуждаются в хирургической обработке для удаления патологического матрикса фибрина, экссудата, воспалительных клеток и бактерий . Это можно сделать с помощью хирургической обработки или с помощью агента, который впитывает мусор и образует влажный гель. Варианты повязок:

• Полисахаридная повязка
• Гидроколлоидная повязка при менее экссудативной ране.
  
• Альгинатная повязка.
  

Гранулирующие раны

Грануляционная ткань представляет собой высоковаскулярный матрикс из коллагена и протеогликанов. Применение:

• Полость ран тампонируют лентой из альгинатного волокна, повязкой из вспененного силикона или поролоновой крошкой.
• Неглубокие, но сильно экссудирующие язвы перевязывают альгинатными повязками или гидрофильным пенным продуктом.
  
• Менее экссудативные язвы перевязывают гидроколлоиднойповязкой.
  

Эпителизация ран

Поверхностные раны с выделением жидкости (ожоги и донорские участки). Применяются:

• Парафиновая марля, покрытая марлей и хлопчатобумажной тканью
• Альгинатная повязка
• Гидроколлоидная повязка.

Вывод

• Хронические незаживающие раны остаются клинической проблемой, требующей улучшений.
• Несколько причин, таких как хронические заболевания, недостаток питания, скопление жидкости и др., приводят к незаживающим ранам. Необходимы регулярная очистка и перевязка таких ран.
  
• Однако пациенты также могут попробовать различные методы лечения после консультации со своим врачом.
  
• Для людей с незаживающими ранами изменения образа жизни и диеты для контроля таких состояний, как диабет и ожирение, имеют решающее значение.
  
• Сохранение водного баланса, употребление правильных добавок и поддержание уровня сахара в крови помогут ранам заживать быстрее.
  

Часто задаваемые вопросы

Как долго рана не заживает?

Раны обычно заживают от четырех недель до трех месяцев. Но если через несколько недель в ране не наступило значительного улучшения или она не зажила даже по прошествии положенных трех месяцев, рана считается хронической или незаживающей.

Разжижители крови вызывают медленное заживление?

Пациенты, страдающие сопутствующими заболеваниями, нуждаются в антикоагулянтах или препаратах, разжижающих кровь. Эти препараты замедляют свертываемость крови и помогают предотвратить сердечные приступы. Однако поскольку эти препараты разжижают кровь, они приводят к чрезмерному кровотечению и затрудняют заживление ран.

Как ускорить заживление послеоперационной раны?

Жизненно важно обеспечить организм достаточным количеством белков и жидкостей, чтобы ускорить процесс заживления послеоперационных ран. Легкая активность также необходима для улучшения кровотока, который способствует заживлению. Ношение удобной одежды, которая не раздражает место раны, и регулярная смена раневой повязки помогут ранам быстрее зажить после операции.

Источники

1. Advanced treatments for non-healing chronic wounds, http://www.worldwidewounds.com...
2. Patient and staff experience of supported self-management information and education for lower limb wound care during a pandemic, https://wounds-uk.com/journal-articles/patient-and-staff-experience-of-supported-self-management-information-and-education-for-lower-limb-wound-care-during-a-pandemic/
3. Wound Care Treatment & Management, https://emedicine.medscape.com...
4. Изображения dermnetnz.org