Лечение острого и хронического остеомиелита

Остеомиелит. Определение и краткое резюме

Остеомиелит – гнойно-некротический процесс, который поражает кость, костный  мозг и другие элементы кости и вызывается образующими гной бактериями (пиогенными) или микобактериями.

Остеомиелит может быть как острым, так и хроническим,  и наблюдается у пациентов любом возрасте. У детей и подростков чаще всего поражаются длинные трубчатые кости ног и рук. У взрослых остеомиелит чаще всего поражает позвонки  или бедренные кости.

С каждым годом количество зафиксированных случаев остеомиелита увеличивается. Это может быть обусловлено:

• улучшением диагностики остеомиелита
• эпидемией диабета 2 типа
• ростом употребления инъекционных наркотиков
• повышением устойчивости  микроорганизмов к антибиотикам и дезинфекционным средствам

У взрослых остеомиелит обычно клинически протекает в подострой или хронической форме, которая развивается вторично по отношению к травме или повреждению костей и окружающих  мягких тканей.

Staphylococcus aureus обнаруживается у большинства пациентов с острым гематогенным остеомиелитом. Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens и Escherichia coli обычно выделяют у больных хроническим остеомиелитом.

Лечение остеомиелита обычно включает такие этапы:

1. Оценка симптомов, определение стадии и тяжести воспалительного процесса
2. Антибиотикотерапия и противовоспалительная терапия.
3. Хирургическая обработка пораженной области
4. Устранение мертвых тканей (некрэктомия)
5. Восстановительные и пластические операции

Классификация остеомиелита по клиническому течению

• Острый остеомиелит — характеризуется быстрым развитием общих симптомов интоксикации организма и выраженной, нарастающей болью в месте поражения, а также симптомам местного воспаления.
• Подострый остеомиелит – остеомиелит, от начала которого уже прошло 2 и более недели
• Хронический остеомиелит – следующая стадия развития остеомиелита, которая развивается при неуспешном лечении острой стадии. Характеризуется умеренным или слабым болевым синдромом, симптомами местного воспаления, развитием свищей с гнойным отделяемым. Для хронического остеомиелита характерно длительное течение с периодами обострений и ремиссий

Классификация остеомиелита по путям проникновения микробов в кость

Острый гематогенный остеомиелит– чаще возникает у детей, причем в трети случаев у детей до года

Травматический остеомиелит (посттравматический неогнестрельный остеомиелит) – возникает как последствие травм.

Контактный острый остеомиелит – возникает при переходе инфекционного процесса с соседних тканей

• Огнестрельный остеомиелит – вследствие огнестрельного ранения
• Послеоперационный остеомиелит– как вид послеоперационного осложнения
• Пострадиационный остеомиелит – редкая форма остеомиелита, одно из осложнений лучевой болезни

Остеомиелит, историческая справка

Остеомиелит — одно из древнейших заболеваний, когда-либо зарегистрированных. Доказательства болезни были обнаружены в сломанном позвоночнике ископаемой рептилии пермского периода, жившей 250 миллионов лет назад. В скелете рептилии была обнаружена шероховатое бугристое образование над переломом кости, что свидетельствует об инфицировании раны

Гиппократ (460-370 гг. до н.э.) также распознал инфекцию после перелома костей, но только в 1773 году англичанин по имени Уильям Бромфилд опубликовал информацию о наблюдаемом «абсцессе в мозговом веществе», имея в виду инфицированные жировые ткани во внутренней полости кости.

В 1844 году французский врач и известный хирург Огюст Нелатон ввел термин «остеомиелит», который описывал инфекционное заболевание всей кости, но включал слово «ит» для обозначения воспалительного повреждения.

Этиология остеомиелита

Остеомиелит – это инфекция, часто вызванная золотистым стафилококком. Хотя некоторые случаи остеомиелита имеют неизвестные причины, инфекция обычно передается через кровоток из инфицированной области тела в другую (гематогенный остеомиелит).

Если у пациента отмечаются нарушения функции иммунной системы, то в таком случае M.tuberculosis, другие виды бруцелл и грибы должны быть включены в исследование в качестве возможных возбудителей остеомиелита.

Остеомиелит вызывается у каждой возрастной группы пациентов определенными микроорганизмами, смотрите список ниже

У детей младше одного года причиной остеомиелита бывает:

• стрептококки группы В
• золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus)
• кишечная палочка (Escherichia coli)

Дети (от 1 до 16 лет)

• S. aureus – золотистый стафилококк
• Streptococcus pyogenes – пиогенный стрептококк
• Haemophilus influenzae -гемофильная палочка

Взрослые (старше 16 лет)

• Эпидермальный стафилококк
• Staphylococcus epidermidis – эпидермальный стафилококк
• S. aureus -золотистый стафилококк
• Pseudomonas aeruginosa -псевдомонада
• E. coli -кишечная палочка

Патогенез остеомиелита

Здоровая кость обычно довольно устойчива к инфекции.

Однако, когда микроорганизмы попадают в кость гематогенным путем из окружающих воспаленных и инфицированных структур (вследствии хирургических вмешательств или травм) может возникнуть остеомиелит.

Остеомиелит может возникнуть в результате лечения травмы, которая также позволяет микроорганизмам проникать в кости и размножаться в травмированных тканях.

Хотя все кости скелета подвержены инфекции, чаще всего поражается нижняя конечность у взрослых. Остеомиелит может быть острым, подострым или хроническим, в зависимости от его продолжительности.

Важные факторы в патогенезе остеомиелита включают следующие характеристики:

• Вирулентность возбудителя
• Первичное патологическое состояние пациента (преморбидное состояние)
• Иммунный статус пациента (сниже ли иммунитет общий и местный)
• Тип пораженной кости и ее васкуляризация

Причины остеомиелита

Большинство случаев остеомиелита вызывается стафилококковыми бактериями, которые часто встречаются на коже или в носу даже у здоровых людей.

Микробы могут попасть в кость различными путями, в том числе:

• Кровоток. Микробы в других частях вашего тела — например, в легких от пневмонии или в мочевом пузыре от инфекции мочевыводящих путей — могут попасть через кровоток в ослабленное место в кости.
• Травмы. Серьезные колотые раны могут занести микробы глубоко внутрь вашего тела. Если такая травма становится инфицированной, микробы могут распространиться на соседнюю кость. Микробы также могут попасть в организм, если вы настолько сильно сломали кость, что часть ее торчит сквозь кожу.
• Операция. Прямое заражение микробами может произойти во время операций по замене суставов или восстановлению переломов.

Факторы риска возникновения остеомиелита

1. Недавняя травма или ортопедическая операция
2. Нарушения кровообращения
   К заболеваниям, нарушающим кровообращение, относятся:

• Плохо контролируемый диабет
• Заболевание периферических артерий, часто связанное с курением
• Серповидно-клеточная анемия

3. Состояния, требующие длительной установки внутривенных катетеров

• Трубки диализного аппарата
• Мочевые катетеры
• Долгосрочные центральные венозные катетеры

4. Условия, нарушающие иммунную систему
   Факторы, которые могут подавлять иммунную систему включают:

• Лечение рака
• Плохо контролируемый диабет
• Необходимость принимать кортикостероиды или препараты, называемые ингибиторами фактора некроза опухоли.

5. Наркотики

Люди, употребляющие инъекционные наркотики, более склонны к развитию остеомиелита, потому что они могут использовать нестерильные иглы и реже стерилизуют кожу перед инъекциями.

Признаки и симптомы остеомиелита

Вначале обычно наюлюдается лихорадка в течение нескольких дней, боль в месте заражения и общее недомогание.

Остеомиелит может сопровождаться общими и местными симптомами:

• повышением температуры до 38 градусов,
• глубокой локализованной болью в костях
• ознобом, потливостью,
• отеком и болезненностью в месте поражения
• ограничением движений в близлежащих суставах
• снижение массы тела,
• локальные отек и эритема
• местное повышение температуры над пораженной областью

У пациентов с остеомиелитом тазобедренного сустава, позвонков и таза реже проявляются другие симптомы, кроме боли.

При остеомиелите длинных костей, если инфекция распространяется от метафиза через кортикальный слой кости и внутрь суставной капсулы коленного сустава, любое выделение гноя в сустав может проявляться как септический артрит, вторичный по отношению к остеомиелиту.

Хронический остеомиелит

Хронический остеомиелит обычно возникает после острого эпизода остеомиелита, когда инфекция не была полностью вылечена, и иногда связан с дренированием свищевого хода.

Симптомы хронического остеомиелита

• Возможны боли в костях
• Отек, покраснение и болезненность пораженного участка
• Выделение гноя из отверстия в инфицированной кости часто является первым симптомом
• Разрушение кости с отделением кусочков инфицированной кости. В этом случае может потребоваться операция по удалению костных фрагментов и последующее пластическое закрытие дефекта.

Остеомиелит позвоночника

Остеомиелит позвоночника чаще всего распространяются или распространяются через кровоток или проявляются в виде послеоперационных осложнений. Вертебральный остеомиелит или остеомиелит позвоночника является потенциально смертельной инфекцией, коварной и проявляющейся болью в спине. Повышение температуры тела выше обычных цифр наблюдается примерно у 60% больных.

Неврологический дефицит, включая радикулопатию, задержку мочи, слабость конечностей, паралич, дизестезию или потерю чувствительности, встречается реже.

Могут быть локализованные отек, эритема (покраснение) и болезненность. Быстрая диагностика очень важна для предотвращения постоянного неврологического дефицита или смерти.

Остеомиелит позвоночника характеризуются

• Хроническими болями в спине, которые не купируются обычным лечением, включая постельный режим, тепло или нестероидные противовоспалительные препараты.
• Может быть лихорадка, локальная болезненность, боль в месте поражения
• Возможны мышечные спазмы и ограничение движения
• Любые пациенты с неизвестной лихорадкой, потерей веса, бактериемией и/или эндокардитом должны быть направлены на визуализацию позвоночника.
• Остеомиелит позвоночника обычно поражает людей старше 50 лет и обычно вызывается предыдущей травмой, инфекцией мочевыводящих путей, воспалением слизистой оболочки сердца (эндокардит) или инъекционной наркоманией.

Болезнь Потта или туберкулез позвоничника.

Болезнь Потта или туберкулезный спондилит- заболевание, вызванное туберкулезной палочкой Mycobacterium tuberculosis

Клиническая картина туберкулеза позвоночника разнообразна. Проявления зависят от длительности заболевания, тяжести заболевания, локализации поражения и наличия сопутствующих осложнений, включая деформацию и неврологический дефицит.

Главные признаки и особенности болезни Потта

1. Болезнь Потта относится к остеомиелиту позвоночника, возникающему в результате гематогенного распространения туберкулеза.
2. Повреждение тел двух соседних позвонков приводит к последующему образованию абсцесса (известного как «холодный абсцесс»).
3. Оттуда гной может просачиваться в соседние структуры, что приводит к системным симптомам недомогания, лихорадки и ночной потливости.
4. При неосложненном течении заболевания у пациента обычно возникают боли в спине. Боль в спине при туберкулезе может быть связана с самим активным заболеванием (вторичным по отношению к воспалению), разрушением и нестабильностью костей.
5. При осложненном туберкулезном поражении позвоночника у больного могут наблюдаться деформация, нестабильность, неврологический дефицит.

6. Холодный абсцесс: у этих абсцессов обычно отсутствуют все воспалительные признаки, очевидные для абсцессов; отсюда и название.
7. Деформация: из-за большего поражения переднего отдела позвоночника при туберкулезе в позвоночнике постепенно развивается кифоз, особенно в грудном и грудопоясничном отделах позвоночника.
8. Неврологический дефицит: может возникать либо на активной стадии заболеваниялибо на стадии заживления.
9. Детский туберкулез позвоночника: из-за незрелости и повышенной гибкости позвоночника у детей они склонны к прогрессированию тяжелой деформации. Такое ухудшение деформации у детей может происходить и после полного излечения болезни, и необходимо наблюдение до достижения скелетной зрелости

Другие виды остеомиелита

Анаэробный остеомиелит

часто поражает нижнюю челюсть, череп или стопы. Характеризуется изъязвлением и отеком, выделениями с неприятным запахом и покраснением пораженного участка.

Инфекции диабетической стопы могут прогрессировать в остеомиелит в результате недостаточности кровеносных сосудов. Эти инфекции обычно возникают после изъязвления кожиу пациентов с повреждением нервов (нейропатией). Это явление чаще встречается у людей с сахарным диабетом или сосудистыми заболеваниями, поражающими конечности, особенно пальцы ног и мелкие кости стоп.

Обычно наблюдается у людей старше 50 лет и характеризуется болью и покраснением пораженного участка (эритема), отеком, изъязвлениями и выделением гноя.

Этот тип остеомиелита трудно поддается лечению из-за основного сосудистого заболевания, которое может ослабить терапевтический эффект лечения антибиотиками.

Эпидемиология остеомиелита

Остеомиелит является распространенным заболеванием, поражающим мужчин и женщин в равной степени. Остеомиелит чаще поражает людей моложе 20 лет или взрослых старше 50 лет. Только 2 из каждых 10 000 человек заболевают остеомиелитом.

Наибольшее количество случаев остеомиелита отмечается в таких группах:

• У пациентов, проживающих в развивающихся странах,
• Пациентов, находящихся на гемодиализе
• Инъекционных наркоманов
• Пациентов с диабетом
• ВИЧ или СПИД
• Ревматоидный артрит
• Алкоголизм
• Длительное употребление стероидных гормонов

Операции на костях, включая замену тазобедренного и коленного суставов, также увеличивают вероятность инфекции костей.

Хотя когда-то остеомиелит считался неизлечимым, теперь его можно успешно лечить. Большинству людей требуется хирургическое вмешательство для удаления участков кости (некэктомия), которые отмерли. После операции обычно необходимы сильные внутривенные антибиотики

Диагностика остеомиелита

После оценки общих и местных симптомов и проведения медицинского осмотра лечащий врач может назначить один или несколько из следующих дополнительных исследований:

• Анализы крови: общий анализ крови определяет наличие признаков воспаления и инфекции. Культура крови ищет бактерии в кровотоке.
• Визуальные тесты: рентген, МРТ, компьютерная томография и ультразвуковое исследование позволяют получить изображения ваших костей, мышц и тканей и очагов воспаления в них.
• Сканирование костей: при сканировании костей используется небольшое количество безопасного радиоактивного материала для выявления инфекций или переломов во время сканирования изображений.
• Биопсия. Обычно выполняется пункционная или игольчатая биопсия с целью взять образцы жидкости, ткани или кости для выявления признаков инфекции и определения возбудителя.

Осложнения остеомиелита

К наиболее частым осложнениям остеомиелита относятся:

• Абсцессы: инфекция может распространиться на мышцы и мягкие ткани, вызывая абсцессы. При развитии абсцесса, очаги гноя могут прорываться на поверхность кожи. У пациентов с хроническим остеомиелитом чаще возникают рецидивирующие абсцессы.
• Некроз кости: также называемое остеонекрозом или отмиранием кости. Очень редко это может привести к потере конечности или ампутации.
• Задержка роста: остеомиелит у растущего ребенка может привести к последующей задержке роста костей.
• Распространение инфекции или развитие сепсиса.
• Хронизация инфекции и развитие хронического остеомиелита, плохо поддающегося лечению.
• Рак кожи. Длительно существующая кожная язва при остеомиелите, из которой выделяется гной, подвергается более высокому риску развития плоскоклеточного рака.

Лечение остеомиелита

Лечение остеомиелита кости может занять достаточно много времени. Инфекционный процесс может пройти быстрее, если начать лечение в течение трех-пяти дней после появления первых симптомов.

Лечение остеомиелита включает:

• Антибиотики: Антибиотики убивают бактерии, вызывающие инфекцию. Может потребоваться длительный курс антибиотиков, в течение четырех-восьми недель. Курс антибиотикотерапии при остеомиелите обычно начинают с внутривенных антибиотиков в больнице в течение недели или двух. Затем переходят на пероральный прием в течение нескольких недель. Хронический остеомиелит кости может потребовать месяцев приема антибиотиков.
• Противогрибковые препараты: для лечения грибковых инфекций может потребоваться принимать пероральные противогрибковые препараты в течение нескольких месяцев.
• Игольная аспирация. Служит диагностической и лечебной процедурой, проводится для создания оттока жидкости и гноя из абсцесса.
• Обезболивающие и противовоспалительные препараты: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) снижают боль, воспаление, снижают температуру тела
• Дезинтоксикационная терапия: включает назначение инфузионных растворов с целью уменьшения токсинов в крови

Иногда требуется хирургическое вмешательство для лечения инфекции костей. Хирургические варианты обычно включают:

• Хирургия костей. В рамках данного направления проводится удаление инфицированные мертвых тканей и участков кости. Эта процедура может привести к последующей деформации костей.
• Хирургия позвоночника. Людям с остеомиелитом позвоночника могут потребоваться специальніе операции на позвоночнике. Эти процедурі предотвращает разрушение позвонков и повреждение спинного мозга, нервов и других частей нервной системы

Другие виды лечения: Противовоспалительные методы физиотерапевтического лечения остеомиелита: УВЧ-терапия, инфракрасная лазеротерапия, гипербарическая оксигенация.

Пластика мягких тканей в пациента с хроническим остеомиелитом

Питание пациентов с остеомиелитом

Больным с хроническим остеомиелитом необходима богатая белком пища – мясо, птица, яйца, соевые продукты.

Рекомендуются также продукты, содержащие кальций (молоко, молочные продукты – сыр, творог) и коллагеновые волокна (холодец) – для скорейшего восстановления минеральной и органической составляющих костной ткани. При отсутствии противопоказаний больным с хроническим остеомиелитом назначают витамин D – и витамин С.

Из минералов необходимы такие микроэлементы как кальций, фосфор и магний, являющиеся основными субстратами образования костной ткани и микроэлементы фтор и цинк.

Профилактика остеомиелита

Профилактика включает в себя предупреждение и адекватное лечение травм и заболеваний, которые могут вызвать остеомиелит

Если у вас наблюдаются длительные и хронические заболевания, которые увеличивают риск возникновения остеомиелита, примите меры предосторожности, чтобы избежать порезов, царапин и царапин, которые обеспечивают легкий доступ микробов к вашему телу.

Если ребенок получил легкую травму, немедленно обработайте пораженный участок и наложите чистую асептическую повязку. Далее проверяйте раны на наличие признаков инфекции, таких как вокраснение, отек, местное повышение температур тканей, локальную болезненость, особенно важны данные симптомы в динамике.

Прогноз при остеомиелите

Прогноз для пациентов с остеомиелитом обычно благоприятен при раннем и правильном лечении. Иногда развивается хронический остеомиелит и образование абсцесса кости я недели, месяцы или даже годы после первичной манифестации остеомиелита.

Также прогноз зависит от следующих факторов:

• давности заболевания
• сроков начала лечения
• распространенности поражения кости
• общего состояния здоровья пациента и наличия сопутствующих заболеваний
• радикальности проведенного хирургического лечения

При хроническом остеомиелите и длительном местном воспалении значительно ухудшаются местные трофические и регенеративные процессы в тканях, происходит значительная перестройка костной ткани, ухудшение местного кровоснабжения.

Однако хирургическое лечение показано даже в запущенных случаях, поскольку хронический гнойный процесс негативно влияет на все органы и может вызвать серьезное ухудшение состояния здоровья пациента.

Рекомендации врача хирурга при остеомиелите

Следующие важные составляющие профилактики и лечения остеомиелита:

1. Адекватное лечение травм
2. Лечение хронических заболеваний, которые могут вызвать остеомиелит
3. Быстрое обращение за квалифированной медицинской помощью при начальных признаках остемиелита
4. Длительная и основанная на определении возбудителя антибиотикотерапия
5. Профилактика и лечение осложнений диабета
6. Пластическое закрытие дефектов кожи и восстановительная хирургия

Частые вопросы пациентов при остеомиелите

Сахарный диабет и остеомиелит, на что стоит обратить внимание?

Пациентам с диабетом очень важно заботиться о своих ногах, для предотвращения или контроля так называемой диабетической стопы

Если у вас плохо контролируемый диабет, вы можете потерять чувствительность в ногах и не заметить небольшие порезы, которые могут перерасти в инфекцию, которая в дальнейшем вызовет остеомиелит.

Какие антибиотики используются для лечения острого остеомиелита?

Взрослым пациентам с острым остеомиелитом обычно назначают устойчивые к пенициллиназе пенициллин, ампициллин или цефалоспорин в дозах 8–12 г/сут в течение 4–6 недель.

Если отмечается аллергия на пенициллин, используется клиндамицин. При подозрении на MRSA (метициллинрезистентный золотистый стафилококк)

назначается ванкомицин

Какие наиболее частые осложнения остеомиелита?

К возможным осложнениям острого остеомиелита относят:

• Костный абсцесс.
• Перелом в месте поражения кости.
  
• Задержка роста костей у детей.
  
• Септический артрит (воспаление сустава).
  
• Расшатывание или обнажение эндопротеза.
  
• Хронический остеомиелит.

Источники

1. Pediatric Osteomyelitis Workup, https://emedicine.medscape.com/article/967095-workup
2. Osteomyelitis, https://emedicine.medscape.com/article/1348767
3. Остеомиелит, источник
4. Current Concepts of Osteomyelitis, https://ajp.amjpathol.org/article/S0002-9440(20)30125-5/fulltext
5. Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis, https://crmofoundation.org/
6. Osteomyelitis, https://rarediseases.org/rare-diseases/osteomyelitis/
7. Osteomyelitis in Emergency Medicine, https://emedicine.medscape.com/article/785020-overview
8. Изображения – личный архив автора и также http://www.antimicrobe.org/