Взрывная травма: типы взрывной травмы
и характеристика первичной травмы

1. Типы взрывной травмы
2. Что такое взрывное оружие?
3. Механизмы взрывной травмы
4. Симптомы и признаки взрывных травм
5. Алгоритм осмотра раненого при взрывной травме
6. Быстрая оценка состояния раненого
7. Первичный осмотре раненого
8. Ключевые понятия о взрывной травме
9. Первичная взрывная травма
10. Другие факты о взрывной травме глаза
11. Травма сердца
12. Другие травмы
13. Выводы
14. Источники

Взрывные травмы - это травмы, вызванные множественным воздействием взрывного оружия и "избыточного давления" создаваемого им. Сила этого давления достаточна, чтобы вызвать травму, но также может привести и к образованию осколков, отбрасывать людей на предметы и вызывать разрушение зданий и других сооружений.

Типы взрывной травмы

Существует существует четыре типа взрывной травмы:

Первичная взрывная травма

Ввозникает в результате избыточного давления, повреждающего ткани в результате сжатия и расширения. Эти повреждения поражают не только органы, такие как легкие, но и твердые ткани, а также мозг.

В начале взрыва на организм действует ударная волна. Фактически на человека надвигается "стена воздуха" со скоростью 8 000 м/с, для сравнения скорость человека 7 м/с, скорость ураганного ветра 40 м/с.

Чем больше количество взрывчатки и чем ближе находится человек тем тяжелее будет травма. Результатом действия могут быть массивные травмы внутренних органов, переломы костей, травматические ампутации, раздавливание мягких тканей

Вторичная взрывные травма

Возникает в результате образования осколков. Они могут включать в себя оболочку и шрапнель, а также почву и обломки окружающих предметов.

Осколочные ранения. После взрыва формируются осколки, которые на большой скорости разлетаются в разные стороны и наносят ранения.

Следует помнить, что во время взрыва ускорение также могут испытывать предметы, которые находятся вокруг - частицы разбитого стекла, почвы или камней. Осколки, как правило, неправильной формы, поэтому раны имеют рваный характер.

Локализация ран и их тяжесть зависит от того, на каком расстоянии находится человек от эпицентра взрыва.

Третичная взрывная травма

Связана с телесным перемещением - когда сила взрыва может подбросить людей в воздух или на другие объекты. Это приводит к целому ряду травм, в дополнение к первичных и вторичных травм - например, тупым травмам различных органов.

Столкновение человека с другими предметами, падение. Взрывная волна, которая формируется во время взрыва может сбивать людей с ног, отбрасывать их на близлежащие объекты, поднимать в воздух различные предметы из окружающей среды, которые падают и травмируют человека

Четвертичная травма

Это другие виды травм вызванные взрывами, такие как ожоги, ингаляционные травмы и воздействие токсичных материалов.

Во время взрыва формируется огненный шар, температура которого может достигать 3000С. Он может вызвать ожоги у человека (чаще всего это открытые части тела - лицо, кисти рук), а на местности могут возникнуть пожары до 3000С.

Также при взрыве образуются вредные продукты горения и токсичные газы - они негативно влияют на наш организм, при их вдыхании повреждаются верхние дыхательные пути и легкие.

От вторичного и третичного действия взрыва может защитить неподвижная конструкция (дерево, столб, стена и т.д.) - если это возможно, следует за нее спрятаться. Если возникают пожары или есть опасность обрушения здания - следует немедленно покинуть это место.

Что такое взрывное оружие?

Взрывное оружие - это оружие, которое "воздействует на область вокруг точки детонации, обычно посредством воздействия взрыва и осколков".

В рамках этого понятия регулярно используется целый ряд видов оружия включая:

• ракеты
• гранаты
  
• минометы
  
• самодельные взрывные устройства.
  

Также в определение включены неразорвавшиеся боеприпасы. Это взрывные устройства, которые остаются неразорвавшимися либо в результате неисправности или конструкции, и продолжают воздействовать даже после окончания конфликта.

Взрывы могут приводить к специфическим видам повреждений, которые редко встречаются вне зоны боевых действий. Они могут вызывать многосистемные травмы, опасные для жизни, одновременно у большого количества людей.

Поскольку взрывы и вызванные ими травмы создают сложности в сортировке, диагностике и дальнейшем размещении пострадавших для оказания качественной неотложной помощи.

Патофизиология взрывной травмы

Последствия взрывов включают как чисто физические повреждения, так и психологические травмы.

Физические травмы - это переломы, нарушение дыхания, повреждения мягких тканей и внутренних органов, внутренняя и внешняя кровопотеря с шоком, ожоги и нарушения чувствительности (особенно слуха и зрения).

Механизмы взрывной травмы:

• Сверхзвуковая ударная волна при первичном взрывном повреждении сжимает наполненные газом полости, которые затем быстро расширяются. Как следствие, возникает последующее повреждение тканей и перфорация органов.
• Кровь также выталкивается из сосудистой системы в окружающие структуры; взрывное поражение легких может вызвать их ушиб, системную воздушную эмболию (особенно в головном и спинном мозге).
  
• Может сопровождаться повреждением, связанным со свободными радикалами (тромбоз, липооксигенация и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови). Все это является распространенными причинами отдаленных осложнений и смертности.
  
• Первичная взрывная травма также включает баротравму кишечника, акустическую баротравму (включая разрыв барабанной перепонки, гемотимпанум без разрыва, перелом или вывих косточек в среднем ухе) и черепно-мозговую травму.
  

Симптомы и признаки взрывных травм:

Большинство повреждений (например, переломы, рваные раны, черепно-мозговые травмы) проявляются так же, как и при других механизмах травмирования.

• взрывная травма может вызвать одышку, кашель, гипоксию,кровохарканье, боль в груди, тахипноэ/апноэ, хрипы, снижение шумов дыхания, цианоз, нестабильность гемодинамики;
• воздушная эмболия может проявляться как инсульт, инфаркт миокарда, слепота, глухота, повреждение спинного мозга;
  
• повреждение барабанной перепонки и внутреннего уха может привести к ухудшению слуха, поэтому это следует контролировать;
  
• у пациентов с поражением брюшной полости могут наблюдаться боль в животе, тошнота, рвота, кровохарканье, боль в прямой кишке, боль в яичках и гиповолемия неопределенной этиологии;
  
• черепно-мозговая травма может проявиться немедленно и в дальнейшем становиться бессимптомной или оставить привести к нейрокогнитивным эффектам различной степени выраженности.
  

Многократное воздействие взрывов низкой мощности может иметь кумулятивный вредный нейрокогнитивный эффект, даже приводить к хронической травматической энцефалопатии.

Алгоритм осмотра раненого при взрывной травме

У пострадавших все травмы и состояния условно можно разделить на две категории:

• критические (угрожающие жизни);
• некритические
  

К критическим состояниям, которые возникают при минно-взрывной травме и которые можно устранить путем предоставления домедицинской помощи, относятся:

• массивное кровотечение
• нарушение проходимости дыхательных путей.
  

Их необходимо быстро выявить. С этой целью используют быструю оценку состояния и первичный осмотр пострадавшего.

Быстрая оценка состояния раненого

1. Обследуйте пострадавшего и оказывайте ему помощь только в том случае, когда нет явной угрозы.
2. Оцените ситуацию, обратите внимание внимание на подозрительные предметы вокруг.
3. Проведите визуальный осмотр пострадавшего и места вокруг него.
4. Обратите внимание на наличие кровотечения, видимые повреждения, положение и поведение пострадавшего.
5. О массивном кровотечении может свидетельствовать струя крови, которая пульсирует или красное пятно возле пострадавшего, которое быстро увеличивается.
6. Установите с пострадавшим контакт - задайте вопросы. Если Вы получите ответ - пострадавший в сознании, дыхательные пути проходимы, дыхание присутствует. Если ответа нет - сознание и дыхание могут быть нарушены.
7. В случае, если при быстрой оценке было обнаружено внешнее массивное кровотечение, следует его быстро остановить.
8. В случае, если кровотечение отсутствует или было остановлено, следует перейти к первичному осмотру пострадавшего.

Первичный осмотре раненого

Первое: повторно убедитесь в отсутствии опасности.

Второе: повторно оцените отсутствие внешнего массивного кровотечения, в случае его наличия немедленно остановите

Третье: оцените и обеспечьте проходимость дыхательных путей. З этой целью примените один из методов, например выдвижение нижней челюсти.

Четвертое: оцените дыхание у пострадавшего, в норме частота дыхания составляет 18-20 в минуту.

Пятое: еще раз удостоверьтесь в отсутствии кровотечения у пострадавшего. Для этого осмотрите уже известные раны на предмет наличия/восстановления кровотечения и убедитесь в отсутствии других источников кровотечения. При наличии любого кровотечения немедленно его остановите.

Обратите внимание на признаки, которые могут свидетельствовать о наличии у пострадавшего шока.

Основные признаки шока:

• слабость,
• головокружение,
  
• бледная, влажная, холодная кожа,
  
• потеря сознания.
  
• Помните, шок может вызвать как внешнее так и внутреннее кровотечение.
  

Шестое: после проведения первичного осмотра пострадавшего и устранения угрожающих жизни состояний, следует постоянно наблюдать за его состоянием до приезда бригады экстренной медицинской помощи.

Ключевые понятия о взрывной травме

• Бомбы и взрывы могут вызвать уникальные травмы, редко встречающиеся вне боевых действий
• Половина всех первых пострадавших будет обращаться за медицинской помощью в течение одного часа.
  
• Наиболее тяжелораненые поступают после легкораненых.
  
• Преимущественные повреждения включают множественные проникающие ранения и тупые травмы
  
• Взрывы в замкнутом пространстве (здания, большие транспортные средства, мины) и/или обрушение конструкций связаны с большей заболеваемостью и смертностью
  
• Первичные взрывные травмы у выживших наблюдаются преимущественно при взрывах в замкнутом пространстве
• При всех взрывах существует вероятность химического и/или радиологического заражения

Первичная взрывная травма

Первичное взрывное повреждение вызывается взрывной волной, проходящей через тело. Взрывная волна повреждает в большей степени наполненные воздухом органы. В результате баротравма может поражать легкие, органы слуха, глаза, головной мозг и желудочно-кишечный тракт.

• Взрывная травма уха – разрыв барабанной перепонки и повреждение среднего уха.
• Взрывная травма легких - повреждение паренхимы легкого, может иметь отсроченное проявление симптомов.
  
• Травма головного мозга - повреждение паренхимы головного мозга, даже без прямого повреждения головы.
  
• Травма глаза – разрыв глазного яблока
  
• Взрывная травма органов брюшной полости – ранение, вызывающее кровотечение и прободение брюшной полости (немедленное и отсроченное).
  

Первичные взрывные травмы могут быть малозаметными и иметь отсроченное проявление.

Первичная взрывная травма органов тела, как правило, происходит в анатомической последовательности, в зависимости от мощности взрыва и восприимчивости тканей. Первым органом, который получает повреждения, обычно является ухо.

Ухо является наиболее восприимчивым органом к первичной взрывной травме..

Поскольку первостепенное внимание уделяется диагностике и лечению опасных для жизни повреждений, отологическая травма часто остается

Травма легкого

Подозревается у любого пострадавшего с одышкой, кашлем, кровохарканьем и/или болью в груди.

Пострадавший может получить ушиб легкого, пневмоторакс, воздушную эмболию, повреждение интерстициальной паренхимы и/или подкожную эмфизему.

Ушиб легкого является наиболее частым повреждением дыхательной системы, и его проявления могут проявляться с задержкой до 48 часов.

Травма уха

Возможна у любого пострадавшего со снижением слуха или потерей слуха, шумом в ушах, головокружением и/или кровотечением из уха. Если есть кровотечение из уха, считайте, что взрыв был достаточно сильным, чтобы повредить легкие и полые органы. В случаях, когда ухо находится под избыточным давлением костные косточки уха могут быть смещены, сломаны и / или необратимо разрушены.

Наружное ухо

• Признаки повреждения уха обычно очевидны при поступлении (потеря слуха, шум в ушах, оталгия, головокружение, кровотечение из наружного канала, оторея).
• Травма наружного уха чаще всего вызывается летящими осколками (вторичная взрывная травма).
  
• Может наблюдаться целый спектр повреждений, начиная от внутритимпанального кровоизлияния в незначительных случаях и заканчивая полной перфорации барабанной перепонки при мощных взрывах
  

Среднее ухо

• Может произойти нарушение цепи косточек
• Последствия заболевания могут вызвать кондуктивную и сенсоневральную тугоухость, вестибулярные нарушения, паралич черепных нервов, а также осложнения со стороны центральной нервной системы, такие как абсцесс мозга и менингит, что делает травму потенциально смертельной.
  

Внутреннее ухо

• Также может произойти повреждение слухового и вестибулярного компонентов внутреннего уха.
• У типичного пациента, получившего взрывную травму, наблюдается временное изменение порога слуха; большинство из них восстанавливают слух в течение нескольких часов, а у других он может исчезнуть
  

Взрывная травма живота

Рассматривается у любого пострадавшего при:

• боли в животе,
• тошнотой, рвотой,
  
• рвотой кровью,
  
• ректальной болью,
  
• болью в яичках,
  
• необъяснимой гиповолемией,
  
• вздутием живота и/или ригидностью.
  

Толстая кишка является наиболее частой зоной кровоизлияний и перфораций. Перфорация кишечника может возникать остро или проявляться с задержкой до 48 часов.

Внутренние органы брюшной полости также могут быть ушиблены или разорваны; однако повреждение паренхиматозных органов происходит гораздо реже, чем повреждение полых органов.

• Наиболее уязвимые газонаполненные структуры (особенно толстая кишка)
• Перфорация кишечника, кровотечение (от небольших петехий до больших гематом), сдвиговые повреждения брыжейки, разрывы твердых органов, разрывы яичек.
  
• Клинические признаки могут быть вначале малозаметными, пока не развилась острая брюшная полость или сепсис
  
• Дети более подвержены травмам брюшной полости при взрывах из-за их уникальной анатомии.
  
• Клиническая картина взрывной травмы брюшной полости может быть явной или малозаметной и изменчивой.
  
• Травмы живота особенно тяжелы при подводных взрывах; смертельный радиус подводного смертельный радиус подводного взрыва примерно в три раза больше, чем аналогичного взрыва в воздухе, поскольку волны распространяются быстрее и медленнее теряют энергию с расстоянием из-за относительной несжимаемости воды.
  

Травма головного мозга.

Ее следует заподозрить у любого пострадавшего с следующих симптомах:

• головной болью,
• утомляемостью, спутанностью сознания,
  
• плохой концентрацией внимания,
  
• амнезией,
  
• снижением уровня сознания,
  
• депрессией, тревогой и/или бессонницей.
  

Травма глаза

Наблюдается у пострадавших с болью в глазах, отеком, ушибом или экхимозом (кровоизлиянием) вокруг глазницы, кровотечением из глаза, снижением зрения и/или слепотой.

Клиническая картина травмы глаза

• Взрывные травмы глаз могут проявляться широким спектром симптомов, от минимального дискомфорта до сильной боли или потеря зрения
• Важно понимать, что значительное повреждение глаза может сопровождаться нормальным зрением и минимальными симптомами.
  
• Симптомы могут включать раздражение или боль в глазах, ощущение инородного тела, снижение или изменение зрения, кровотечение, периорбитальный отек или синяк.
  
• Незначительные повреждения глаз, связанные со взрывом, включают ссадины роговицы, конъюнктивит и поверхностные инородные тела.
  
• Открытые повреждения глазного яблока, включая проникающие и перфорационные повреждения роговицы или склеры, являются наиболее
  
• Наиболее распространенные серьезные травмы глаз, связанные со взрывом (до 20%-50% пострадавших с травмами глаз)
  
• Разрывы век, часто обширные, составляют 20%-60% травм глаз, связанных со взрывом.
  
• Серьезные непроникающие травмы глаз включают гифему, травматическую катаракту, кровоизлияние в стекловидное тело, отслоение сетчатки.
  

Другие факты о взрывной травме глаза

Повреждение глаз является частой причиной заболеваемости у жертв террористических взрывов и встречается у 28% выживших.

Глаз, с его защитной орбитой, тарзальными пластинами и прочной склерой, устойчив к травматическому разрыву в результате от взрывной волны избыточного давления. Однако при достаточном усилии разрыв может произойти.

В литературе сообщалось только об одном случае чистого первичного взрывного повреждения глаза. Вторичная взрывная травма, вызванная разлетающимися осколками или фрагментами, представляет собой особую угрозу для открытых и незащищенных голов и глаз. Быстро ускоряющиеся острые частицы, крупные или мелкие, могут разорвать или разорвать роговицу или склеру и попасть в глаз.

Часто повреждения бывают двусторонними и могут варьироваться от незначительных ссадин роговицы и инородных тел до обширных разрывов век, открытых повреждений глобуса, внутриглазных инородных тел и других повреждений.

Травма сердца

Сердце также может быть повреждено взрывной волной. Пострадавшие могут иметь:

• боль в груди,
• тахикардию,
  
• снижение пульсового давления,
  
• сердечные аритмии
  
• гипотензию в результате поражения сердца.
  

Другие травмы

• Травматическая ампутация любой конечности является маркером мультисистемных повреждений
• Сотрясения мозга - распространенное явление, которое легко упустить из виду.
  
• Рассмотрите возможность отсроченного первичного закрытия грубо загрязненных ран и оцените статус иммунизации против столбняка.
  
• Синдром отсека, рабдомиолиз и острая почечная недостаточность связаны с разрушением структуры,
  
• длительной эвакуацией, тяжелыми ожогами и некоторыми отравлениями.
  
• Учитывайте возможность воздействия вдыхаемых токсинов (CO) как при промышленных, так и при террористических взрывах.
  

Выводы.

1. Взрывчатые вещества подразделяются на взрывчатые вещества высокого порядка и взрывчатые вещества низкого порядка.
2. Взрывчатые вещества высокого порядка имеют сильную сверхзвуковую волну давления, известную как взрывная волна или ударная волна.
3. Взрывы низкого порядка имеют дозвуковой взрыв и не имеют взрывной волны высокого порядка.
4. Примеры взрывчатых веществ низкого порядка включают самодельные бомбы, порох, бомбы на нефтяной основе. Помимо взрывной волны, взрыв может вызвать порывистый ветер.
5. Ударная волна — это поток перегретого воздуха, который может взаимодействовать с людьми и предметами и вызывать травмы или повреждения.
6. Химические взрывы вызывают травмы четырех категорий (первичные, вторичные, третичные и четвертичные).
7. Немедленная смерть может наступить от взрыва в результате обширного поражения легких с легочным кровотечением.
8. Непосредственная смерть также может быть вызвана воздушной эмболией легочной артерии, тяжелой травмой головы, значительным повреждением внутренних органов, ампутацией

Источники

1. Explosives and Blast Injuries, https://www.msdmanuals.com/pro...
2. Blast Injuries, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/b...
3. Blast Injuries, https://www.calhospitalprepare...
4. Surgical options in the management of landmine blast injuries of lower limb: a randomised prospective study, http://www.actaorthopaedica.be...