Гнійна рана – симптоми та методи лікування

Що таке гнійна рана

Гнійна рана – це ушкодження шкіри, слизових оболонок і нижчерозташованих тканин, за якого в рані розвивається інфекційний процес і відбувається утворення гною, набряк, некроз тканин, всмоктування токсинів

Гнійною раною вважається рана інфікована і її відмітними ознаками є:

• почервоніння
• припухлість
• наявність гнійного виділення з рани
• виділення з рани має жовтий, зелений або коричневий колір
• неприємний запах
• іноді спостерігається і кров’янисте (геморагічне) виділення з рани

Гнійні виділення або ексудат гнійної рани – це важкий і тривожний симптом інфікування рани, коли захисні сили організму вже не справляються з інфекцією.

Ексудат у гнійній рані – це біла, жовта або коричнева рідина, що виділяється з рани і яка може бути злегка густою за текстурою. Ексудат складається з клітин крові – лейкоцитів, які намагаються боротися з інфекцією в рані, а також залишків будь-яких бактерій, тканин епідермісу та інших тканин. Зазвичай такий ексудат може мати неприємний запах.

Гнійна рана може виникнути під час інфікування чистої рани, інфікування післяопераційних ран.

Виділяють такі види гнійних ран

• первинно інфіковані – коли відбувається інфікування первинно чистої рани, наприклад післяопераційної
• вторинно інфіковані – рани, що нагноїлися в процесі загоєння

Рановий процес – комплекс місцевих і загальних реакцій тканин і систем організму, що спрямовані на ізоляцію і подальше відторгнення некротизованих тканин, боротьбу з інфекцією, подальше відновлення і заміщення пошкоджених структур організму.

Причини гнійних ран

Ранові інфекції спричиняються розмноженням мікроорганізмів у ділянці хірургічного втручання або ділянці ушкодження тканин Мікроорганізми можуть потрапити до рани кількома шляхами.

• Прямий контакт – передача від хірургічного інструментарію або рук хірургів чи медичного персоналу.
• Поширення повітрям (повітряно-крапельний шлях) – через навколишнє повітря, забруднене мікроорганізмами, які осідають на рану.
• Самоконтамінація – фізична міграція власної ендогенної флори пацієнта, присутньої на шкірі, слизових оболонках або шлунково-кишковому тракті, в область хірургічного втручання.

Найпоширенішими збудниками ранових інфекцій є Staphylococcus aureus/MRSA, Streptococcus pyogenes, Enterococci та Pseudomonas aeruginosa.

Сприятливі чинники, що впливають на виникнення і розвиток гнійних ран це:

• Загальний стан організму – у пацієнтів із хронічними захворюваннями частіше відбувається розвиток гнійних ран
• Локалізація первинного ушкодження і вид рани
• Вік, конституція пацієнтів
• Наявність серцево-судинних захворювань і цукрового діабету
• Наявність рясного забруднення первинної рани або великої кількості
  
• Ожиріння, кахексія
• Ендокринні та метаболічні порушення
• Куріння, вживання алкоголю або наркотиків
  
• Анемія
  
• Злоякісне захворювання
  
• Імуносупресія

Місцеві фактори, або фактори самої рани, що впливають на інфікування

• Нежиттєздатна некротична тканина в рані
• Сторонні тіла
• Ішемія тканин
• Утворення гематоми.

Інші причини збільшення частоти і тяжкості гнійної інфекції включають у себе такі чинники:

• збільшення обсягу хірургічних втручань,
• проведення операцій у пацієнтів із високим ризиком розвитку післяопераційних ускладнень;
• широке використання методів інструментального обстеження та лікування, що супроводжуються інфікуванням хворого (внутрішньосудинні та сечові катетери, інтубаційні та трахеостомічні трубки, ендоскопічні маніпуляції та інше);
• наявність внутрішньогоспітальних штамів мікроорганізмів, стійких до найчастіше застосовуваних антибіотиків.

Класифікація інфікованих ран

1. Асептичні рани.

2. Контаміновані або мікробно забруднені рани.

2.1. первинно контаміновані;

2.2. вторинно контаміновані.

3. інфіковані рани.

За замовчуванням, інфікованими ранами є укушені, вогнепальні рани та хронічні рани.

Хронічні рани – це рани, які терміном 21 день і більше з моменту виникнення.

На даний момент практично всі пошкодження шкіри називають раною. Нижче наводиться класифікація типів ран за різними ознаками.

За тривалістю існування: гострі хронічні

За характером зброї, що ранить:

• різані
• колоті
• рубані
• забиті
• розмножені
• рвані
• скальповані
• укушені
• отруєні
• вогнепальні (кульові, осколкові)
• інші

За формою:

• лінійні,
• дірчасті,
• зірчасті,
• клаптеві
  

За обставинами нанесення

• навмисні (операційні)
• випадкові
• бойові

Поділ ран за ступенем бактеріального забруднення:

Асептичні (чисті), тобто нанесені в стерильних умовах (при дотриманні правил асептики); згідно з сучасними уявленнями, операційні рани називають “умовно стерильними” і вимагають призначення в післяопераційному періоді антибіотикопрофілактики.

Контаміновані (мікробно забруднені) – усі випадкові рани, а також випадки, коли внаслідок умовно чистих

Інфіковані рани (зокрема й гнійні) – рани, що характеризуються розвитком активного запалення з імунним компонентом у відповідь на контамінацію патогенними мікроорганізмами за відсутності адекватної антибактеріальної терапії.

Відкриті та закриті рани

• Відкриті або закриті – рани можуть бути відкритими або закритими. Відкриті рани – це рани з оголеними підлеглими тканинами/органами і відкритими для зовнішнього середовища, наприклад, проникаючі поранення.
• Гостра або хронічна рана. Рана може бути класифікована як гостра або хронічна залежно від часу загоєння. Гострі рани – це ті, які загоюються без будь-яких ускладнень протягом прогнозованого періоду часу. Тоді як хронічні рани, з іншого боку, загоюються відносно довго з деякими ускладненнями.

Типи хронічних ран

1. Пролежні. Ці рани утворюються під час впливу на шкіру тиску. Люди, які більш схильні до цих хронічних ран, мають обмежену рухливість через будь-яке захворювання.

2. Діабетичні виразки. Ці виразки зазвичай з’являються на ногах і є результатом змін периферичних нервів і кровообігу в організмі, спричинених діабетом.

Симптоми гнійної рани

У клінічній картині гнійної рани слід виділити два види симптомів:

• Загальні симптоми розвитку гнійної рани
• Біль
• Лихоманка або гіпотермія
• Збільшення лейкоцитів у крові, підвищення ШОЕ, зсув лейкоформули вліво
• збільшення регіонарних лімфатичних вузлів

Місцеві симптоми гнійної рани

• Почервоніння
• Місцеве підвищення температур тканин
• Припухлість
• Гнійні виділення
• Новий біль у ділянці рани або біль, що посилюється
• Наростання неприємного запаху з рани
• Розходження країв рани
• Біль при пальпації рани

Елементи гнійної рани

За всього розмаїття форм, розмірів і локалізацій ран, обов’язковим для будь-якої рани, зокрема й гнійної, є наявність вхідного отвору (або воріт рани):

• вхідного отвору (або воріт рани),
• країв рани
• стінок рани.

Можливі компоненти рани різноманітні і їх наявність визначається характером предмета, що ранить, і прикладеною до нього силою, а також характером поранених тканин і їхньою реакцією на ушкодження:

• дно (при сліпих пораненнях)
• вихідний отвір (при наскрізних пораненнях)
• вміст рани (зруйновані тканини, чужорідні тіла, згустки крові, мікробна флора, рановий ексудат)
• зона контузії (удару)
• зона комоції (струсу).

У разі вогнепального поранення виокремлюють також рановий канал, який може бути наскрізним або сліпим, або носити дотичний характер.

Що таке хірургічна ранова інфекція?

Інфекцію хірургічної рани визначають за такими критеріями.

1. Зараження має відбутися протягом 30 днів після хірургічної операції, і має спостерігатися хоча б одна з таких ознак:

• є гнійні виділення з ділянки хірургічного втручання.
• є гнійні виділення з рани або дренажу, поміщеного в рану
• має бути хоча б одна з ознак і симптомів інфекції – біль або болючість, локалізований набряк або почервоніння

2. Інші ознаки ранової інфекції включають:

• Уповільнене загоєння рани
• Зміна кольору тканин як усередині, так і по краях рани.
• Ненормальний запах, що виходить від місця рани.
• Пухка грануляційна тканина в рані, що кровоточить.
• Лімфангіт, червона лінія, що виходить із рани і веде до опухлих регіонарних лімфатичних вузлів.

Патогенез рани та ранового процесу

Рановий процес – комплекс місцевих і загальних реакцій організму, що розвиваються з моменту отримання рани до її загоєння.

Виділяють три фази процесу ранового загоєння:

• Запалення – у цій фазі рана звільняється від девіталізованих тканин і чужорідних тіл.
• Проліферації (регенерації) – у цій фазі рана заповнюється клітинним матриксом – основою для формування рубця і скорочується.
• Дозрівання (ремоделювання) – у цій фазі рана закривається, міцність рубцевої тканини зростає.

Друга і третя фази загоєння загалом постійні незалежно від типу загоєння рани і настають тільки після епітелізації рани.

Перебіг усіх фаз ранового процесу займає в середньому від 9 до 12 місяців.

Через рановий процес проходять абсолютно всі рани, однак ступінь вираженості його фаз буває різним.

Формування хронічної рани характеризується порушенням або блокуванням однієї з фаз ранового процесу.

Ускладнення гнійної рани

Рани з інфекцією можуть стати хронічними, що відбувається, коли вони не загоюються понад 2-3 місяці.

Хронічні рани є джерелом хронічного болю і дискомфорту, і іноді можуть впливати на якість життя і психічне здоров’я людини.

Рана з інфекцією може призвести й до інших ускладнень, якщо її не лікувати, зокрема:

• правець
• некротизуюча інфекція
• целюліт, який являє собою інфекцію глибших шарів шкіри
• остеомієліт або гнійна інфекція кісток або кісткового мозку.

У деяких випадках мікроби можуть потрапити в кров, наражаючи людину на ризик небезпечного стану, званого септицемією, або зараженням крові.

Гнійні рани фото

Діагностика гнійної рани

Діагноз гнійної рани ставлять на підставі скарг пацієнта і даних клінічного обследования

Скарги пацієнта

1. Локальний біль у місці рани
2. Почервоніння
3. Місцевий набряк
4. Гнійні виділення з рани
5. Підвищення температури тіла
6. Загальна слабкість, ломота в м’язах

Додаткові методи обстеження

1. Загальний аналіз крові – загальне збільшення кількості лейкоцитів, паличкоядерних нейтрофілів, зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну, збільшення швидкості осідання еритроцитів.
2. Біохімічне дослідження крові – підвищення креатиніну та сечовини в крові
3. Маркети тяжкого запалення – збільшення рівня С-реактивного білка та прокальцитоніну

• Бактеріологічний посів з урахуванням чутливості до антибактеріальних препаратів.

Рана вважається інфікованою за наявності понад 10⁵ бактерій в 1 грамі

• Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія – призначаються рідко, і щоб виключити патологічне сполучення рани з органами і тканинами, визначити наявність гнійних порожнин.

Лікування гнійної рани

Під час лікування гнійних ран вирішуються два взаємопов’язані завдання – придушення мікробного збудника інфекції та створення сприятливих умов для загоєння рани.

Складовими лікування є:

• хірургічна санація вогнища інфекції,
• антибактеріальна терапія,
• дезінтоксикаційна та трансфузійна терапія,
• нутритивна підтримка

Принципи лікування гнійних ран

1. лікування проводиться відповідно до фази запалення
2. Пріоритет віддається хірургічному втручанню на вогнищі запалення
3. Лікування має бути комплексним, спрямованим на всі ланки патогенезу хірургічних інфекцій.

У першу добу найчастіше призначають емпіричну антибактеріальну терапію (амоксицилін/клавуланова кислота, ципрофлоксацин).

Потім призначення антибіотиків коригується залежно від результатів бактеріальних посівів, враховуючи чутливість виявлених збудників до антибіотиків.  Симптоматична терапія охоплює купірування болю і корекцію пошкоджених органів і систем.

Крім хірургічної обробки виконується місцеве лікування рани і дренування рани.

Після купірування запальних процесів і появи в рані грануляційної тканини виконують закриття шкірного дефекту методом накладення вторинних швів або одним із варіантів шкірної пластики.

Шкірно-пластичні операції застосовуються:

• при значних дефектах;
• після очищення рани від некротичних мас;
• за відсутності місцевого запалення;
• при появі нової сполучної тканини в рані з великою кількістю кровоносних судин;
• за неможливості самостійного загоєння гнійної рани.

Існує повношарова шкірна пластика, яка дає змогу повністю відновити шкірний покрив, забезпечуючи хороші косметичні та функціональні результати.

Вона поділяється на пластику місцевими тканинами і переміщеним шкірним клаптем (італійська пластика на живильній ніжці).

Терміни виконання оперативного закриття шкірних дефектів у хворих залежать від тяжкості гнійно-некротичних уражень, площі ураження і компенсації супутньої соматичної патології.

Показаннями для пластики вільним розщепленим шкірним клаптем є:

• великі посттравматичні посттравматичні скальповані рани,
• великі рани після флегмони, ускладнених форм бешихи,
• синдрому тривалого здавлення,
• трофічних виразок венозної етіології,
• рани в зонах із мінімальною функціональною активністю.

Шкірна пластика дає можливість у коротші терміни відновити опорну функцію кінцівки, що сприяє якнайшвидшій фізичній і соціальній реабілітації пацієнта.

Як місцево лікувати гнійну рану

Місцеве лікування гнійних ран проводять залежно від фази ранового процесу.

Завданнями лікування у I фазі ранового процесу є:

• відторгнення некротичних тканин,
• евакуація раневого ексудату
• поліпшення живлення тканин рани,
• запобігання подальшому інфікуванню.

Практично всіма цими якостями володіють мазі, виготовлені на водорозчинній основі – Левосин, Левомеколь тощо.

Завданнями лікування у II фазі ранового процесу є:

• боротьба з інфекцією в рані,
• захист утворених ранових грануляцій,
• стимуляція регенерації тканин

У другій фазі ранового процесу показано використання препарату Банеоцин у вигляді мазі.

Завданнями лікування в III фазі ранового процесу є стимуляція репаративних процесів і епітелізації.

Для стимуляції росту епітелію можна використовувати Актовегін гель і мазь, Солкосерил гель і мазь, препарати прополісу.

Такі препарати як

• іхтіолова мазь,
• 10% сірчано-дьогтярна емульсія рицинової олії (лінімент бальзамічний за Вишневським),
• лінкоміцинова мазь,
• еритроміцинова мазь,
• тетрациклінова мазь,
• гентаміцинова мазь,
• стрептоцидова мазь,
• 5% лінімент синтоміцину

можуть бути використані як бюджетні ранові пов’язки.

Профілактика інфікування хірургічних ран

Є низка процедур, які пацієнт може самостійно провести перед хірургічним втручанням, щоб знизити ймовірність зараження:

• Перед операцією прийміть душ.
• Не використовуйте бритву для гоління оперованої ділянки. Це робить зараження більш імовірним.
• Для жінок – перед операцією зніміть усі прикраси і лак з нігтів.
• Після операції стежте за тим, щоб рана була покрита, а шкіра навколо неї була чистою.
• Приймати душ через два дні після більшості операцій.
• Якщо ви помітили, що шкіра навколо рани стає червоною або болючою, якомога швидше зверніться до лікаря.
  

Профілактика інфікування травматичних ушкоджень

Поради щодо запобігання інфікуванню травматичних ран:

• Очистіть рану та шкіру навколо неї.
• Якщо ви вважаєте, що в рані все ще є шматочки чужорідних тіл, зверніться до найближчого відділення швидкої допомоги, травмпункту допомоги для професійної обробки рани.
• Якщо це дуже глибока рана, або краї дуже далеко один від одного, або ви не можете зупинити кровотечу, зверніться до найближчого відділення швидкої допомоги, травмпункту на випадок, якщо вам знадобиться накладення швів.
• Використовуйте антисептик для обробки шкіри навколо ділянки рани,
• Накладіть чисту пов’язку на рану, щоб захистити її від інфікування. Не використовуйте марлю або пов’язку, яка може прилипнути до рани.
• Якщо травма велика або є множинні укушені рани, можливо, варто призначити антибіотики з метою профілактики розвитку інфекції. У цьому випадку негайно зверніться по медичну допомогу, а не чекайте появи ознак інфекції.
• Уважно стежте за раною і зверніться до лікаря, якщо вважаєте, що інфекція почала розвиватися.
• За необхідності зробіть щеплення від правця.

Висновки та рекомендації

1. Ранева інфекція може ускладнити перебіг багатьох травм і захворювань хвороби, викликати занепокоєння, посилити дискомфорт пацієнта і призвести до ускладнень.
2. Підраховано, що хірургічні ранові інфекції призводять до збільшення тривалості перебування в лікарні приблизно на 7-10 днів.
3. Отже, профілактика і лікування ранової інфекції мають великий вплив як на здоров’я пацієнтів, так і на ефективність роботи лікувальних установ.
4. Антибіотикопрофілактика може бути показана для чистих контамінованих ран і зазвичай рекомендується для контамінованих ран.
5. Антибіотики для забруднених ран є частиною загального лікування, тому що інфекцію вже встановлено.
6. На початку терапії використовується антибіотик, що діє на найімовірніших збудників, які викликають інфекцію.
7. Антибіотик має добре проникати в тканини, щоб досягти ураженої рани.
8. Час і тривалість антибіотикотерапії – важливо, щоб терапевтична концентрація антибіотика в тканинах або крові була досягнута під час операції, впродовж усієї хірургічної операції та, в ідеалі, зберігалася кілька годин після операції.

Джерела

1. Basic principles of wound management, https://www.uptodate.com/conte…
2. Wound Management, https://www.woundsource.com/bl…
3. Wound Antiseptics, https://www.sciencedirect.com/…
4. Зображення, https://dermnetnz.org/