Хронічні рани – причини, види та принципи лікування

Хронічні рани та рани, що не загоюються

Хронічні рани – це рани, які не загоюються протягом від 4 тижнів до 3 місяців (за даними різних джерел).

Важливі особливості хронічних ран

• Хронічні рани часто є вторинними по відношенню до основного захворювання, яке може перешкодити нормальному процесу загоєння рани.
• Хронічні рани можуть бути вкрай болючими і можуть несприятливо впливати на якість щоденного життя пацієнта.

Хронічні рани можуть призвести до небезпечних для життя ускладнень і погіршити прогноз основного захворювання.

Епідеміологія хронічних ран

• За різними оцінками, від 1 до 2% населення розвинених країн страждають від хронічних ран протягом життя.
• Для прикладу, у США, за деякими даними, на хронічні рани страждають близько 6,5 млн. пацієнтів.
• Очікується, що частота хронічних ран зростатиме в міру старіння населення.
• Вплив хронічних ран на здоров’я і якість життя пацієнтів та їхніх сімей не можна недооцінювати.

Етіологія хронічних ран

Наиболее распространенные бактериологические находки при хронических ранах человека:

• Staphylococcus aureus (SA)
• коагулазонегативные стафилококки
• Enterococcus faecalis
• различные виды Proteus
• анаэробные бактерии
• Pseudomonas aeruginosa (PA)

Хронічні рани часто виникають через неправильне поводження з домашніми засобами. Багато пацієнтів обробляють рану токсичною речовиною, такою як перекис водню, або наносять мазь, на яку у них алергія. Крім того, такі стани, як діабет або попереднє променеве лікування раку, можуть зменшити кровопостачання або викликати фіброз у ділянці рани, перешкоджаючи загоєнню.

Патофізіологія хронічних ран

Хронічні рани, що не загоюються, – це рани, в яких не відбувається своєчасної послідовності етапів репарації або загоєння.

До хронічних ран також можна зарахувати й такі рани, які проходять через процес загоєння без відновлення анатомічних і функціональних результатів. Як правило, є фізіологічне порушення, що сповільнює або перешкоджає загоєнню ран.

Порушення венозного відтоку, атеросклероз, вік, цукровий діабет, ниркова недостатність, лімфедема, ревматологічні захворювання, погане харчування, місцевий тиск на кістки, що виступають, і ішемія внаслідок травми – все це можливі причини хронічних ран.

Хоча не існує чіткої єдиної думки щодо тривалості рани, яка визначає її як хронічну, в літературі використовується діапазон від 4 тижнів до 3 місяців для визначення хронічної рани.

Раніше не приділяли належної уваги різній етіології хронічних ран порівняно з гострими ранами, що гояться. Виникає гостра необхідність групування хронічних ран за їхньою причиною під час пошуку можливих діагностичних або терапевтичних мішеней.

Фази загоєння ран

Процес загоєння ран можна розділити на чотири фази:

Запальна фаза: включає рефлекторну вазоконстрикцію пошкоджених кровоносних судин у рані, що зменшує крововтрату.

• Вивільнення медіаторів запалення з опасистих клітин і пошкоджених тканин спричиняє запальну вазодилатацію, яка збільшує проникність прилеглих капілярів.
• Великі молекули, такі як фібриноген, потрапляють у ділянку рани й утворюють довгі липкі нитки фібрину, забезпечуючи основу для утворення згустку. Він також діє як фізичний бар’єр, що відокремлює рану від здорових тканин і запобігає поширенню інфекції на здорові тканини.
• Вазодилатація також призводить до локального збільшення припливу крові, збільшення постачання кисню, поживних речовин і сировини для відновлення травми. Це відбувається протягом перших 4 годин після травми.

Деструктивна фаза: протягом наступних 48 годин лейкоцити, такі як нейтрофіли і макрофаги, мігрують у ділянку рани, приваблені медіаторами, що виділяються пошкодженою тканиною, і чому сприяє підвищена проникність сусідніх капілярів.

Вони очищають рану від мертвих тканин і будь-яких мікробів, процес аналогічний хірургічній обробці ран.

Фаза проліферації: фактори росту, що вивільняються з макрофагів і пошкодженої тканини, залучають фібробласти, які синтезують і виділяють колаген, що сприяє відновленню.

Далі слідує утворення нових кровоносних судин (ангіонеогенез) і регенерація епідермісу (реепітелізація). Ця фаза починається приблизно через 2-3 дні після початкової травми.

Фаза ремоделювання: на цій фазі рубець поступово зменшується в розмірах і, нарешті, зникає, набуваючи кольору навколишньої шкіри.

Зазвичай це починається приблизно через 3 тижні після травми і може тривати до року і більше залежно від розміру і характеру рани. У цій фазі беруть участь міофібробласти.

Фактори, що уповільнюють загоєння ран

Фактори, що уповільнюють загоєння рани, можуть включати:

• умови безпосереднього оточення рани (місцеві чинники)
• ті, що впливають на іншу частину тіла (системні чинники).

Кровопостачання рани є вирішальним фактором для загоєння рани. Таким чином, ішемія рани або стани, що впливають на серцево-судинну систему, можуть несприятливо впливати на загоєння ран.

Нерухомість знижує кровообіг і, таким чином, знижує перфузію рани.

До інших чинників, що несприятливо впливають на загоєння ран, належать:

• інфекція,
• наявність стороннього тіла в рані
• погана гігієна
• куріння
• недостатнє харчування або недоїдання
• психологічний стрес.

Таким чином, хороший догляд за раною має складатися з:

• визначення основної етіології рани,
• промивання та обробки рани для зменшення мікробного та некротичного навантаження,
• індивідуальній частоті зміни пов’язок
• відповідних антимікробних призначеннях, заснованих на точному мікробіологічному діагнозі.

Загоєння ран у літньому віці

Вік також впливає на загоєння ран.

• Загоєння ран у літніх людей відбувається повільніше, оскільки в їхніх тканинах знижена кількість фібробластів. Це впливає на формування тривимірного каркаса колагену, необхідного для загоєння.
• Фаза реепітелізації та ремоделювання також затримується. Ба більше, наявність будь-яких супутніх захворювань, таких як цукровий діабет, хвороби серця і периферична ішемія, може додатково перешкоджати загоєнню ран.
• Зниження рухливості також збільшує ризик утворення пролежнів.

Види хронічних ран

Хронічні рани, що не загоюються, включають у себе:

Пролежні: Пролежні найчастіше трапляються на ділянках кісток, схильних до надмірного тиску, таких як куприк або куприк, сідниця, стегно і п’ята. Вони виникають через зниження кровопостачання ділянки, що призводить до загибелі клітин шкіри й утворення виразки.

Діабетичні виразки стопи: діабет спричиняє пошкодження нервів, що може призвести до повної втрати чутливості в стопі, через що незначні травми стопи можуть призвести до виразок, інфекцій та навіть гангрени.

Діабетична стопа – це термін, який використовується для позначення проблем зі стопами у пацієнтів з діабетом.

Венозні виразки на ногах: ці виразки зазвичай з’являються над щиколоткою. Вони виникають через недостатність клапанів у великих венах ніг, що спричиняє ушкодження вен, і кров із вен витікає та збирається під шкірою.

Симптоми хронічної рани

Хронічна рана або рана, що не загоюється, зазвичай характеризується такими ознаками:

• Густі виділення (ексудат): жовтий або зелений гній або надмірна кількість прозорої рідини в місці рани, а також почервоніння і сильний біль.
• Почервоніння або підвищення температури навколо рани.
• Неприємний запах із рани.
• Набряк і почервоніння. Ділянка біля рани опухає і стає червоною, що є ознакою бактеріальної інфекції.
• Кровотеча. Кровотеча з рани протягом десяти хвилин після прямого натискання.
• Потемніння шкіри по краях рани. Шкіра починає темніти по краях – це ознака омертвілої тканини або некрозу.
• Лихоманка або гіпотермія. Пацієнт страждає від підвищення температури тіла понад 38 градусів, яка триває понад чотири години.

Пацієнти з хронічними ранами можуть також відчувати

• хронічний біль (хронічний больовий синдром)
• втрату функціональності та рухливості
• підвищений соціальний стрес та ізоляцію
• депресію і тривогу
• тривалу госпіталізацію до лікувального закладу
• збільшення фінансового тягаря
• підвищену захворюваність і смертність.

Причини ран, що не загоюються

Рани, що не загоюються, спричиняють фізичний біль, стрес і занепокоєння, соціальну стигматизацію, фінансові витрати, інвалідність і зниження продуктивності. Вони не загоюються протягом звичайних чотирьох тижнів через кілька основних причин, які не лікували. Пацієнти з ранами, що не загоюються, зазвичай страждають супутніми захворюваннями. Основними причинами ран, що не загоюються, є:

• Інфекції. Бактеріальна, вірусна або грибкова інфекція в рані або навколо неї перешкоджає загоєнню ран.
• Погана циркуляція крові. Правильний кровотік доставляє поживні речовини і кисень до ран. Це також допомагає видалити бактерії та токсини з ділянки. Однак такі захворювання, як діабет, високий кров’яний тиск і захворювання периферичних судин, перешкоджають кровотоку. Це спричиняє повільне загоєння ран.
• Стан рани. На загоєння ран впливає повторна травматизація або тиск на місце рани. Нестача руху також може стати причиною ран, що не загоюються.
• Лікарські препарати. Такі препарати, як кортикостероїди, що перешкоджають запаленню, променева терапія і препарати, що використовуються для хіміотерапії, підвищують ризик інфікування і незагоєння ран.
• Вік. Люди похилого віку мають крихку шкіру, яка може заразитися раніше. Наявність діабету або хвороб серця призводить до погіршення кровообігу, що призводить до ран, які не загоюються.
• Діабет. Діабет впливає на здатність шкіри до самовідновлення. Високий рівень глюкози в крові послаблює функціонування лейкоцитів і реакцію місцевого імунітету.

Принципи лікування хронічних ран

Компресійна терапія, хірургічна обробка рани, лікування антибіотиками за наявності клінічних ознак інфекції та підтримання вологого ранового середовища – все це наріжні камені терапії венозних виразок гомілки.

Пересадка шкіри при хронічних венозних виразках покращує швидкість загоєння, за винятком випадків локальної хронічної інфекції.

Лікування хронічних ран різної етіології

Лікування діабетичних виразок

Стандарт лікування діабетичних виразок стопи включає:

• розвантаження кінцівки
• ретельну обробку рани,
• підтримання вологого середовища рани
• за наявності інфекції, системні антибіотики.

Що стосується ризику ампутації у хворих на цукровий діабет із ранами, то його було знижено як за рахунок застосування гіпербаричної оксигенотерапії, так і за рахунок ад’ювантної місцевої терапії гранулоцитостимулювальним фактором.

Лікування пролежнів

Стандартне лікування складається з:

• зняття тиску
• ферментативної та хірургічної обробки рани
• підтримання чистого і вологого середовища рани
• Моніторинг та оптимізація нутритивного статусу пацієнтів, які перебувають у несвідомому стані або паралізованих

Ішемічні рани

Стандартним режимом лікування є:

• судинна хірургія для відновлення кровообігу
• хороше знеболення
• вологі пов’язки на відкриті рани,
• відсутність хірургічної обробки, якщо немає активної інфекції.

Нині розробляють пов’язки, що містять антимікробні або болезаспокійливі речовини, які використовують під компресійними пов’язками і зазвичай використовують у разі хронічних ран судинного походження. Місцеве застосування препаратів срібла або пов’язки зі сріблом використовують у разі інфікованих ран будь-якого походження.

Нові методи лікування хронічних ран

• Застосування місцевих факторів росту є доповненням до стандартної терапії ран, що довго не загоюються.
• PRP терапія. Експериментальний інструмент, який використовується в поєднанні зі стандартним доглядом за раною, місцево застосовуваним робочим концентратом тромбоцитів або плазмою (PRP), можна використовувати для стимулювання хронічних запальних ран до стану проліферації та загоєння, оскільки вони вивільняють безліч чинників росту та цитокінів у рану, імітуючи природні умови загоєння. Крім того, PRP проявляє антимікробну активність щодо Escherichia coli і SA.

• Рекомбінантний тромбоцитарний фактор росту (Regranex) наразі є єдиним схваленим екзогенно застосовним лікарським засобом для лікування хронічних ран, що демонструє багатообіцяючі результати в загоєнні ран діабетичних виразок стопи.

Існує безліч нових тенденцій у лікуванні різних категорій хронічних ран. В даний час основна увага приділяється терапії стовбуровими клітинами при лікуванні проблемних ран

• Терапія негативним тиском за допомогою пристроїв, що поглинають шкідливі ексудати і транссудати і сприяють васкуляризації, може зменшити площу поверхні в деяких видах ран.

• Низькочастотний ультразвук (УЗД) уже багато років використовують у клінічній практиці для прискорення загоєння; однак його ефективність ще належить довести.
• Наразі немає чітких доказів ефективності лазерної терапії

Іншою використовуваною стратегією є додавання місцевого лікування антибіотиками для досягнення більш високих концентрацій антибіотиків у вогнищі інфекції.

Цей спосіб введення особливо використовується у пацієнтів з муковісцидозом, у яких інгаляційні антибіотики, такі як колістин, тобраміцин і азтреонам, тепер доступні в спеціальних формах.

Класична система лікування хронічних ран

Регулярна обробка ран, що не загоюються, їх перев’язка мають вирішальне значення. Крім того, під час лікування ран, що не загоюються, проводять такі лікувальні заходи:

• Дебридмент.

Дебридмент – це видалення омертвілих тканин за допомогою таких інструментів, як пінцет, кюретка або скальпель. Після видалення відмерлих тканин на рану наноситься гель на основі ферментів. Інша форма обробки складається з використання певних видів личинок або личинок мух. Ці личинки поміщаються на рану, яка видаляє мертву тканину з рани.

• Антибіотикотерапія.

Антибіотики у вигляді мазей призначають при діабетичних виразках стопи, які сприяють швидшому загоєнню ран. Однак антибіотики у формі таблеток не показали жодних переваг у загоєнні цих ран.

• Гіпербарична оксигенотерапія.

У рамках цієї терапії пацієнта поміщають у спеціальну кімнату для дихання киснем під високим тиском. Підвищує концентрацію кисню в крові, що посилює кровопостачання ранової ділянки.

• Ультразвукова та електромагнітна терапія.

Під час ультразвукової терапії рани обробляються звуковими хвилями, які зігрівають тканини. Під час електромагнітної терапії на рану впливають слабкими електромагнітними хвилями за допомогою подушок, що містять магніти.

• Терапія ран негативним тиском.

Ця терапія також називається закриттям за допомогою вакууму або VAC-терапією. Під час цієї терапії рану покривають повітронепроникною пов’язкою, яку потім з’єднують із насосом за допомогою тонкої трубки. Насос відсмоктує рідину з рани, створюючи негативний тиск у рані. Це, своєю чергою, допомагає збільшити приплив крові до місця рани. За цієї терапії рана залишається вологою, що покращує процес загоєння.

Пов’язки під час лікування хронічних ран

Хронічні рани загоюються як з основи, так і з країв, тому поява деякої кількості фібринозного ексудату в рановому ложі є позитивною ознакою.

Пов’язки для хронічних ран:

• Дозволяє макрофагам і фібробластам проникати в рану.
• Сприяє аутолізу, опосередкованому ферментами, що вивільняються з лейкоцитів.
• Сприяє проліферації клітин через низький pH і гіпоксію .
• Підсилює фактори росту і цитокіни в рановій рідині.

Пов’язки можна розділити:

• Гідрогелеві
• Гідроколоїдні
• Пінні
• Альгінатні.

Гідрогелеві пов’язки складаються переважно з води, закріпленої в зшитому полімері (натрій-карбоксиметилцелюлоза або крохмаль). Вони можуть бути гідратованими або перебувати в зневодненому стані, що вимагає зволоження водою або фізіологічним розчином. Їх використовують для регідратації висохлого некротичного струпа.

Гідрогелі також корисні при ексудативних ранах, оскільки вони мають високу абсорбційну здатність і не прилипають. Вони охолоджують рану і можуть забезпечити відмінне знеболювання. Вони також корисні для ран часткової товщини після процедур шліфування і донорських ділянок шкірного трансплантата.

Гідрогель має бути покритий поглинаючим шаром з марлі або вати і зовнішнім шаром зі стрічки, сітки або рулонного бинта.

Гідроколоїдні пов’язки є сумішшю гідрофільної основи і адгезиву, часто із зовнішнім покриттям з поліуретану. Вони прилипають безпосередньо до рани і зазвичай не вимагають вторинної пов’язки, щоб утримувати їх на місці. Крім того, вони поглинають рановий ексудат легкого і середнього ступеня тяжкості, тому їх можна носити від трьох до семи днів без заміни.

Гідрофільні губчасті пов’язки проникні для кисню і водяної пари. Зазвичай вони мають гідрофобну основу, що забезпечує оклюзію, а деякі з них мають клейку поверхню, що полегшує нанесення. Вони можуть поглинати тільки обмежену кількість ранового ексудату, тому їх необхідно міняти кожні два-три дні або навіть частіше під час раннього загоєння рани, коли ексудація максимальна.

Пінні пов’язки ідеально підходять для поверхневих і сухих ран, наприклад, після процедур абляційного шліфування та хронічних виразок, оскільки вони забезпечують прокладку, яка може зменшити тиск на кісткові виступи.

Альгінатні пов’язки мають високу абсорбуючу здатність і показані, коли рана дуже ексудативна. Вони вивільняють іони кальцію, які сприяють гемостазу, тому їх корисно наносити на хірургічну рану в пацієнтів із надмірною кровотечею. У разі хронічних ран ексудат з’єднується з альгінатним гелем, утворюючи зелений або жовтуватий слиз. Альгінатні пов’язки не прилипають, якщо рана не підсихає.

Вибір пов’язки при лікуванні хронічної рани

Найбільш підходяща пов’язка залежить від типу рани.

• Некротичні рани мають сухий чорний струп, що складається з омертвілого епідермісу.
• Гнійні рани містять жовті в’язкі злиплі струпи, що злиплися.
• Гранулювальні рани містять темно-червону васкуляризовану грануляційну тканину.
• Епітелізовані рани мають рожевий край рани або окремі рожеві острівці на поверхні.
• Інфіковані рани.

Це також залежить від локалізації та розміру рани. Деякі пов’язки легше використовувати і знімати, ніж інші. Сучасні пов’язки відносно гіпоалергенні й не прилипають, але може виникнути сенсибілізація до йоду, антибіотиків, каучуку, клеїв і консервантів.

Некротичні рани

Мета полягає в тому, щоб повторно зволожити сухий струп, щоб він відокремився. Можливі вологі пов’язки з використанням фізіологічного розчину.

Інфіковані рани

Ці рани потребують хірургічної обробки для видалення патологічного матриксу фібрину, ексудату, запальних клітин і бактерій. Це можна зробити за допомогою хірургічної обробки або за допомогою агента, який вбирає сміття і утворює вологий гель. Варіанти:

• Полісахаридна пов’язка
• Гідроколоїдна пов’язка за менш ексудативної рани.
• Альгінатна пов’язка.

Гранулювальні рани

Грануляційна тканина являє собою високоваскулярний матрикс із колагену і протеогліканів.

• Порожнину ран тампонують стрічкою з альгінатного волокна, пов’язкою зі спіненого силікону або поролоновою крихтою.
• Неглибокі, але сильно ексудативні виразки перев’язують альгінатними пов’язками або гідрофільним пінним продуктом.
• Менш ексудативні виразки перев’язують гідроколоїдною пов’язкою.

Епітелізація ран

Поверхневі рани з виділенням рідини (опіки і донорські ділянки):

• Парафінова марля, покрита марлею і бавовняною тканиною
• Альгінатна пов’язка
• Гідроколоїдна пов’язка.

Висновок

• Хронічні рани, що не загоюються, залишаються клінічною проблемою, яка потребує поліпшень.
• Кілька причин, таких як хронічні захворювання, нестача харчування, скупчення рідини тощо, призводять до ран, що не загоюються. Необхідні регулярне очищення і перев’язка таких ран.
• Однак пацієнти також можуть спробувати різні методи лікування після консультації зі своїм лікарем.
• Для людей із ранами, що не загоюються, зміни способу життя та дієти для контролю таких станів, як діабет та ожиріння, мають вирішальне значення.
• Збереження водного балансу, вживання правильних добавок і підтримання рівня цукру в крові допоможуть ранам гоїтися швидше.

Запитання, які часто ставлять

Як довго рана не загоюється?

Рани зазвичай загоюються від чотирьох тижнів до трьох місяців. Але якщо через кілька тижнів у рані не настало значного поліпшення або вона не загоїлася навіть після покладених трьох місяців, рану вважають хронічною або такою, що не загоюється.

Розріджувачі крові спричиняють повільне загоєння?

Пацієнти, які страждають на супутні захворювання, потребують антикоагулянтів або препаратів, що розріджують кров. Ці препарати уповільнюють згортання крові та допомагають запобігти серцевим нападам. Однак оскільки ці препарати розріджують кров, вони призводять до надмірної кровотечі та ускладнюють загоєння ран.

Як прискорити загоєння післяопераційної рани?

Життєво важливо забезпечити організм достатньою кількістю білків і рідин, щоб прискорити процес загоєння післяопераційних ран. Легка активність також необхідна для поліпшення кровотоку, який сприяє загоєнню. Носіння зручного одягу, який не подразнює місце рани, і регулярна зміна ранової пов’язки допоможуть ранам швидше загоїтися після операції.

Джерела

1. Advanced treatments for non-healing chronic wounds, http://www.worldwidewounds.com…
2. Patient and staff experience of supported self-management information and education for lower limb wound care during a pandemic, https://wounds-uk.com/journal-articles/patient-and-staff-experience-of-supported-self-management-information-and-education-for-lower-limb-wound-care-during-a-pandemic/
3. Wound Care Treatment & Management, https://emedicine.medscape.com…
4. Зображення dermnetnz.org