Метод розтягування тканин в реконструктивній хірургії

Уперше розтягування тканин у клініці здійснив англійський хірург Neumann C.G. у 1957 р. Він провів імплантацію гумового пристрою підшкірно за вухом 52-річного чоловіка та поступово, вводячи у пристрій повітря, отримав приріст м’яких тканин, необхідний для виконання пластичної операції з формування вушної раковини. Цей переміщений розтягнутий клапоть був покриттям для хрящового каркасу вуха. Операція виявилась успішною, проте протягом 20 років не привертала до себе увагу спеціалістів і не використовувалась у клініці [17, 20]. У 1978 р. C. Radovan застосував цей метод для пластики молочної залози після мастектомії. Austad E.D. у 1979 р. на з’їзді Американського товариства пластичних та реконструктивних хірургів представив осмотичний експандер, що саморозширювався [20]. В Україні розтягнення м’яких тканин вперше було здійснено у Харкові проф. Пекарським Д.Є. та проф. Григор’євою Т.Г. (1986 р.) і у відділенні опікової травми Київського НДІ гематології та переливання крові проф. Повстяним М.Ю. (1989 р.) [2, 10]. На даний час розтягнення м’яких тканин за допомогою тканинних розширювачів широко використовуються у клініках Києва, Донецька, Луцька, Харкова, Львова [3, 8, 10].

Розтягнення м’яких тканин (або дермотензія) — це метод, що дозволяє отримати поблизу дефектів додатковий приріст м’яких тканин під дією на них постійного тиску зсередини. Клапті, що утворюються під час розтягування, найбільш повно відповідають за своїми анатомо-функціональними властивостями тканинам ураженої зони [1, 10, 11].

Основними показами щодо застосування методики імплантаційної дермотензії є: алопеція до 50 % поверхні волосистої частини голови, невеликі рубці на обличчі, рубці на шиї; невеликі рубці на грудній клітці і на кінцівках, вроджені пігментні невуси та інші новоутворення шкіри [7, 8, 22]. До сумнівних показань відносяться поширені рубцеві масиви на тулубі, сідницях і стегнах, рубці на кистях та стопах. До протипоказів проведення методу розтягування тканин відносять поширені рубці на передній черевній стінці; на внутрішніх поверхнях стегон та плечей; в області суглобів та при наявності гнійних ран і запальних процесів [8, 13].

Не бажано імплантувати експандери у функціонально активні зони, якими є проекції крупних суглобів (плечового, ліктьового, променево-зап’ясткового, кульшового, колінного, гомілково-ступневого). Також перевагу іншим методам пластики потрібно віддавати, коли під дном експандера немає цупкої поверхні (стегно, передня черевна стінка) [8, 23].

Тканинні розширювачі, чи експандери — пристрої для розтягування тканин, виготовляються з латексу та силікону [4, 10, 12, 24].

Незважаючи на одну мету застосування, латексні і силіконові експандери різняться між собою. Латексні експандери випускаються 8-ми прямокутних типорозмірів із більш цупкою, ніж бокові поверхні основою, що слабко розтягується, шириною від 1,5 до 4–6 см та довжиною від 2,5 до 12 см, ємність балонів від 50 до 1000–1300 мл. Вони мають товстий зовнішній порт у вигляді булавоподібного потовщення, який самогерметизується після проколу [17, 27, 28]. При цьому деякі вчені [3, 15] вважають, що латексні експандери володіють більш високим ступенем розтяжності та більш стійкі до тиску, вони дешевші та доступніші за силіконові.

Силіконові експандери бувають:

• прямокутні
• серпоподібні
• овальні
• круглі

Місткість їх неоднакова і коливається від декількох мілілітрів до 100–2500 мл та більше. Ніпельна трубка силіконових експандерів, на відміну від латексних, тонка, діаметром 2–2,5 мм та має довжину від 10 см, яка при потребі може бути збільшена за допомогою конектора [3, 10]. Перевагами силіконових експандерів, на думку багатьох авторів, є менша реакція тканин організму, формування тоншої та еластичнішої капсули навколо розширювача, менша кількість ускладнень у порівнянні з латексними експандерами, що обумовлено конструктивними особливостями балонів [2, 17, 24].

Розташування приймальної камери може бути підшкірне, зовнішнє, вбудоване у тканинний експандер [5, 10, 25, 33].

Підшкірне розташування експандера робить проблематичним введення рідини до експандера у дітей у зв’язку з больовими відчуттями під час маніпуляції, емоційними порушеннями, неспокоєм [27, 28, 36]. Також можливе введення рідини при підшкірному розташуванні експандера під місцевою анестезією [21, 25]. Ці ж недоліки властиві й експандерам із вбудованим клапаном.

Для підбирання оптимального розміру балона, що буде імплантуватися, є кілька методів. Існують думки, що площа основи експандера повинна перевищувати площу дефекту у 2-3 рази [26, 29, 33]. Це залежить від моделі експандера та стану шкіри, що оточує дефект.

Розтягнення м’яких тканин може проводитися при потребі у декількох ділянках тіла, при усуненні деформацій однієї чи декількох локалізацій. При цьому можлива імплантація 3–4 експандерів та більше. Також деякі автори пропонують імплантувати два експандери один над іншим для більшого приросту тканин [29, 30]. Проте, на думку багатьох авторів, імплантація більше двох експандерів недоцільна у зв’язку з вірогідністю більшої частоти ускладнень, поганим перенесенням великої кількості балонів, особливо це стосується дітей [25, 36].

Тканинні розширювачі можуть бути імплантовані наступними методами: відкритим та за допомогою ендоскопа [3, 15, 17].

У залежності від глибини імплантації тканинного розширювача разом зі шкірою мобілізують підшкірну жирову клітковину при підшкірному формуванні кишені або шкіра та підшкірна клітковина мобілізовується разом із поверхневою фасцією при субфасціальній імплантації експандера і формується кишеня, в яку вкладається розширювач [5, 17, 24]. Також можлива імплантація експандерів під ділянки шкіри, якій попередньо за 10–12 діб було проведено гостре розтягування [2]. Для попередження міграції експандера рекомендують формувати кишеню, що буде чітко відповідати розмірам і формі експандера чи перевищувати її на 1 см [17]. В останній час широко застосовують ендоскопічний метод імплантації, до переваг якого відносять скорочення строків розтягування клаптів, профілактика ускладнень та зменшення строків стаціонарного лікування. Проте цей метод імплантації потребує наявності коштовної апаратури і підготовлених для роботи з нею спеціалістів [15].

Уведення рідини в експандер починається у середньому через 6–7 діб після імплантації, тобто після того, як сформується післяопераційний рубець на місці розрізу [3, 10]. Деякі автори рекомендують уведення рідини до експандерів через 10–12 діб [7] або через 2 тижні після імплантації [21]. При ендоскопічній імплантації введення рідини до експандера починається відразу на операційному столі, та становить відповідно об’єм, що відповідає 3–4 тижням розтягування. В подальшому введення рідини до експандера автори здійснювали щодня або через день. Відомі методи дозованого тканинного розширювання, що здійснюється амбулаторно. При цьому розтягнення шкіри починається з 14-ї доби після імплантації та введенням розчину один раз у 2-3 дні [12]. Використовуються також методики введення рідини до експандерів за допомогою інфузомату у постійному цілодобовому режимі. Це призводить до скорочення строків розтягування на 2–3 тижні [12].

У залежності від темпу введення рідини до експандера та величини добового приросту тканин виділяють наступні режими розтягування: повільний, середній і швидкий [2, 19, 23].

При повільному, 1-2 рази на тиждень, темпі введення рідини у експандер забезпечується приріст тканин до 2 мм/добу, формується добре васкуляризований товстий клапоть з вираженою капсулою [2]. Проте, є автори, які починають введення рідини у експандер через 2 тижні після імплантації з інтервалом у середньому раз на два тижні, при цьому терміни розтягнення зростають до 2-6 місяців [19, 20]. При середній швидкості приріст тканин забезпечується на рівні 3-4 мм/добу, рідину вводять 2–3 рази на тиждень [3, 23]. Якщо час, відведений на розтягування, обмежений, то використовують швидкий темп розтягування тканин із приростом клаптя до 5-6 мм/добу, рідина до експандера вводиться щодня. При цьому отримують тонкі клапті [3, 30].

Проте скорочення термінів розтягування призводить до посилення контрактильних властивостей фібробластів та, відповідно, підвищенню скоротності клаптів із розтягнутих тканин. Клапті, що отримані при щоденному наповненні експандерів, скорочуються на 30 % [2, 35]. При збільшенні інтервалів між введеннями рідини до експандерів клапті скорочуються не більше ніж на 10 %. Це пояснюється тим, що при щоденному заповненні експандера в інтенсивному режимі площа шкірного клаптя збільшувалася в основному за рахунок розтягування шкіри. При збільшенні інтервалів між введеннями рідини збільшення клаптя відбувається за рахунок її повзучості [2, 31].

В останній час для імплантації тканинних розширювачів використовують ендоскопічну техніку. Проте, для застосування ендоскопічної методики імплантації ендоекспандерів необхідна наявність спеціальної апаратури та фахової підготовки спеціалістів, ускладнення спостерігаються у 77 % у період оволодіння методикою. Крім того, при ендоскопічній імплантації експандерів подовжується час операції у 2-2,5 рази [15, 35].

Після того, як проведене розтягнення м’яких тканин, з експандера евакуюють рідину та з розтягнутих тканин формують клапоть, яким закривають рану, що утворилася після висічення дефекту. В залежності від особливостей дефекту використовуються різні методи формування клаптя та його переміщення в реципієнтну зону. Виділяють ковзні та ротаційні клапті [3, 26, 34].

Ротацію клаптя з розтягнутих тканин здійснюють із формуванням язикоподібного ротаційного клаптя. Метод прямого переміщення клаптя у зону дефекту або ковзний метод з формуванням П-подібного клаптя [7, 39]. При формуванні ротаційних клаптів кут повороту повинен бути до 90 о, якщо останній буде більший, то збільшується вірогідність виникнення ішемічних розладів у клапті [23]. Проте, при використанні ротаційного методу переміщення клаптя з розтягнутих тканин часто утворюється рана у донорській ділянці, для закриття якої використовують місцеві тканини чи вільну аутодермопластику. Клапті з розтягнутих тканин у віддаленому періоді мають властивість скорочуватися, що погіршує естетичний результат [2, 31, 32].

Також, при неможливості одномоментної ліквідації донорської чи реціпієнтної ділянки використовують первинно відстрочені шви. Через 5-7 днів, коли натяг шкіри послабне, тими ж нитками зближають краї рани повністю чи частково, поетапно, до повного їхнього з’єднання [2, 4, 13, 33]. Для збільшення площі клаптя та усунення утвореної опуклості на бічних краях деякі автори пропонують робити додаткові до основних розрізи; при цьому розтягнуті тканини робляться сплощеними. Для отримання більшої кількості пластичного матеріалу деякі автори [26, 27, 30] рекомендують імплантувати по два експандера в одне ложе один над іншим чи проводити помірне перерозтягнення експандерів [7, 33].

Методи переміщення клаптів поділяють на: ковзний, ротаційний, комбінований в залежності від виду сформованого клаптя [3, 26, 29].

Проведення розтягування тканин супроводжується багатьма ускладненнями на різних етапах лікування. Частота ускладнень, за даними різних авторів, може досягати 69 % [2, 23, 28, 33]. Це певною мірою залежить від матеріалу, з якого виготовлений експандер, методу та глибини імплантації, анатомічної локалізації, в яку імплантовано експандер, кількості розтягнень на цьому ж самому місці, швидкості введення рідини в експандер. Ускладнення при розтягуванні тканин у різному ступені впливають на результат лікування [22, 23] та не завжди призводять до припинення розтягування [39].

Ускладнення розділяють на великі та малі [18].

Великими ускладненнями є такі, що призводять до припинення розтягування або впливають на кінцевий результат лікування. До них відносять:

• інфікування
• гематома
• сильний біль
• розходження швів
• порушення герметичності експандера та його випадіння.

При цьому випадіння експандера відмічалося у 51,4 % випадків усіх ускладнень. До малих ускладнень відносять: серому, резорбцію кістки, що піддається тиску експандером.

Окремо виділяють ускладнення, які виникають на різних етапах лікування з використанням експандерів. А саме: ускладнення, що виникають на етапі імплантації (інфекція, ушкодження експандера, кровотеча), на етапі наповнення експандерів (ціаноз та ішемія тканин над експандером, міграція експандера, ушкодження експандера, прорізування швів та випадіння експандера з карману, інфікування), під час пластики розтягнутими тканинами (недостача пластичного матеріалу, порушення кровообігу в розтягнутих тканинах), пізні ускладнення (утворення грубих рубців на лінії післяопераційного шва, тимчасова втрата шкірної чутливості) [9, 33, 36].

Для попередження виникнення запалення та нагноєння рекомендується за допомогою катетерів промивати ложе експандера розчинами антисептиків [19, 25, 27]. При неефективності цих методів вказані автори видаляли експандер і здійснювали його реімплантацію після стихання запального процесу.

Міграцію експандерів найчастіше спостерігали на тулубі та на кінцівках. При цьому такими зміщеннями експандера, що негативно впливало на результат лікування, були: зміщення більше 3 см на тулубі і ротація більше 15 о на кінцівках. Методів профілактики та лікування подібних зміщень експандерів автори не вказують [20, 39].

Для запобігання порушенню кровообігу у переміщених клаптях були запропоновані способи імплантації експандера з включенням у клапоть осьових магістральних судин (променева артерія), також є дані щодо імплантації експандерів під клапті з наступними артеріями:

• a. radialis
• a. circumflexa scapulae
• a. circumflexa humeri posterior
• a. thoracodorsalis
• a. circumflexa iliaca superfаcialis [3, 14]

Але виключення магістральних судин із кровообігу може порушувати кровопостачання даної ділянки чи сегменту кінцівки [15]. У той же час [16, 27, 32] взагалі не рекомендують розташовувати експандер над судинами внаслідок їхнього можливого пошкодження.

З метою попередження розходження країв післяопераційної рани рекомендують ушивати рану двома рядами швів та починати розтягування на 7–14 добу [6, 32, 36, 37].

Для діагностики ускладнень використовують такі не інвазивні методи, як: визначення транскутанного напруження кисню, лазерну допплерівську флуометрію, термографію [15, 16, 26, 34, 36]. Для визначення товщини тканин, що підлягають розтягуванню, використовують ультразвукове дослідження, дуплексне сканування, комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію [15, 18]. Проте всі ці методи коштовні і не набули широкого використання [15].

Таким чином, аналіз наукової літератури показав, що експандерне розтягування тканин широко використовується у відновній хірургії опіків при всіх локалізаціях уражень. Цей метод дає можливість отримувати шкірні покриви, що мають майже ідентичні властивості ураженим ділянкам без утворення додаткового донорського місця. Проте, виявлено, що метод розтягування тканин супроводжується великою кількість ускладнень на етапах лікування. Недостатньо освітлені методи формування і переміщення клаптів із розтягнутих тканин та методи їхньої фіксації. Майже не використовується розтягування тканин з включенням перфорантних судин з метою попередження ускладнень. Все це вказує на необхідність подальшого розвитку та удосконалення методу розтягування тканин.

Список використаної літератури:

1. Бархударова Н.В. Новые технологии в лечении детей с последствиями ожоговой травмы / Н.В. Бархударова, И.В. Бурков, А.В. Трусов // Детская хирургия. – 2008. — №3. – С.24 – 27.
2. Григорьева Т.Г. Новые технологии хирургического лечения обширных глубоких ожогов и их последствий // Международный медицинский журнал. – 2002. – №1-2. – С.116-121.
3. Жернов О.А. Система хірургічного лікування глибоких термічних уражень верхніх кінцівок та їх наслідків: автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.01.03 / Жернов Олександр Андрійович; ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України». – К., 2008. – 44 с.
4. Использование латексных эндоэкспандеров в практике детского ожогового центра / Д.А. Грещенко // Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл (Н.-Новгород, 14-16 июня 2000 г.). – М., 2000. — С.190-191.
5. Матеев М.А. Тактика реконструкции послеожоговых рубцовых дефектов у детей / М.А. Матеев, Г.Ч. Шалтакова // Детская хирургия. – 2009. — №1. – С.38-39.
6. Мішалов В.Г. Основи пластичної та реконструктивної хірургії. Том ІІ. Фіксація м´яких тканин / В.Г. Мішалов, В.В. Храпач – К.: Видавничий дім “Асканія”, 2008. – 208 с.
7. Могиляк О.І. Експандерна дермотензія в лікуванні гігантських пігментних невусів у дітей / Могиляк О.І., Гижа Л.Ю. // Хірургія дитячого віку. – 2010. – №1(26). – С. 63-65.
8. Мороз В.Ю. Профилактика осложнений баллонного растяжения тканей / Мороз В.Ю., Шаробаро В.И // Анналы хирургии. – 2000. – №6. – С.42-46.
9. Опікова травма та її наслідки. Керівництво для практичних лікарів / Г.П. Козинець, С.В. Слесаренко, О.Ю. Сорокіна [та ін.]. – Дніпропетровськ: «Преса України», 2008. – 224 с.
10. Повстяний М.Ю. Тканинне розтягнення з використанням eндoeкcпaндepiв iз різноманітних матеріалів / Повстяний М.Ю., Зубанова Т.Е. // Шпитальна хірургія. – 2003. – №3. – С.51-54.
11. Профилактика и терапия рубцового процесса мягких тканей / О.А. Данилов, В.Ф. Рыбальченко, А.М. Урин, С.А. Брагинская // Хірургія дитячого віку. – 2006. – Т.3, № 1(10). – С.67-73.
12. Разработка новых способов экспандерной дермотензии в реконструктивной хирургии последствий ожогов / Г.И. Дмитриев, И.Ю. Арефьев, Е.Г. Меньшенина, Р.А. Богосьян // Материалы Национального конгресса «Пластическая хирургия» (г. Москва, 8-10 июня 2011 г.). – М.: ООО «Издательский дом «Бионика». – 2011. – С. 16-17.
13. Сарыгин П.В. Хирургические методы лечения последствий ожогов туловища / Сарыгин П.В., Адамская Н.А. // Хирургия. – 2001. – № 7. – С. 56-59.
14. Шалтакова Г.Ч. Реконструкция при послеожоговых рубцовых дефектах головы и шеи / Г.Ч. Шалтакова, М.А. Матеев // Хирургия. – 2009. – №6. – С. 58-60.
15. Шаробаро В.И. Лечение инфекции ложа экспандера при баллонном растяжении мягких тканей / Шаробаро В.И. // Актуальные вопросы хирургии. – 2000. — №1 – С.29-30.
16. Antonyshyn O. Complication of soft tissue expansion. / O. Antonyshyn, J.S. Gruss, S.E. Mackinnon, R. Zuker // Br. J. Plast. Surg. – 1988. – Vol.41. – P. 239-250.
17. Argenta L.C. Tissue expansion. // In: Georgiade G.S., Riefkohl R., Levin L.S. ed. Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery. – New York :Williams&Wilkins, 1997. – 387 р. ( P. 87-98).
18. Austad E.D. Complications of Tissue Expansion / Austad E.D. // Clin. Plast. Surs. – 1987. – Vol.14, №3. – P.549-550.
19. Bardot J. Management of complications of expansion / Bardot J., Magalon G. // Ann. Chir. Plast. Esthet. – 1996. – Vol.41, №5. – P.503-509.
20. Bennet R.G. A history of tissue expansion. Concepts, controversies and complications / R.G. Bennet, M.A. Hirt // J. Dermatol. Surg. Oncol. – 1993. – Vol.19, №12. – P. 1066-1073.
21. Brown M.D. Complications of tissue expansion / M.D. Brown, T.M. Johnson // J. Dermatol. Surg. Oncol. – 1993. – Vol. 19, №12. – P. 1120-1122.
22. Canter H.I. Repeated tissue expansions on split-thickness skin graft in a patient with neurocutaneous syndrome / H.I. Canter, M. Igde, I. Vargel // J. Craniofac. Surg. – 2007. – Vol.18, №3. – P. 699-703.
23. Casanova D. Skin expansion on the extremities / D. Casanova, J. Bardot, G. Magalon // Ann. Chir. Plast. Esthet. – 1996. – Vol. 41, №5. – P. 481-494.
24. Cohen M. Tissue Expansion: an alternative technique in reconstructive surgery / M. Cohen, M. Marshall // Surg. Ann. – 1990. – Vol. 22. – P. 343-362.
25. Cuhna M.S. Tissue expander complications in plastic surgery. A 10-years experience. / M.S. Cuhna, H.A. Nakamoto, M.R. Herson // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo. — 2002. – Vol. 57, №3. – P. 93-97.
26. Fan J. The expanded «flying-wings» scalp flap for aesthetic hemiscalp alopecia reconstruction in children / J. Fan, L. Liu, J. Tian // Aesthetic Plast Surg. – 2009. – Vol.33, №3. – P. 361-365.
27. Friedman R.M. Risk factors for complications in pediatric tissue expansion / R.M. Friedman, A.E. Ingram, R.J. Rochrich // Plast. Reconstr. Surg. – 1996. – Vol. 98, №7. – P. 1242-1246.
28. Gucer T. Expander pressure as a safety factor for expansion / T. Gucer // Ann. Plast. Surg. – 2000. – Vol. 44, №2. – P. 234.
29. Hu S.D. Design and application of the expanded transposition flaps in the treatment of cheek skin defects / S.D. Hu, H.M. Zhang, Y.J. Feng // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. – 2008. –Vol.24, №4. – P. 263-266.
30. Hudson D.A. Maximizing the use of tissue expanded flaps / D.A. Hudson // Br. J. Plast. Surg. – 2003. – Vol. 56, № 8. – P. 784-790.
31. Johnson T.M. Histology and physiology of tissue expansion / T.M. Johnson, L. Lowe, M.D. Brown // J. Dermatol. Surg. Oncol. – 1993. – Vol. 19. – P. 1074-1078.
32. Li J. Investigation on skin retrograde degeneration after tissue expansion / J. Li, K. Lu, Y. Ai // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. – 2001. – Vol.17, №6. – P. 347-349.
33. Li X. Repair of skin soft tissue defects with new overlapping tissue expansion techniques / X. Li, Y. Xia, Y. Wang // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. – 2006. – Vol.20, №5. – P. 544-546.
34. Lo С.Н. The ideal rotation flap: an experimental study / C.H. Lo, F.W. Kimble // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. – 2008. – Vol. 61, №7. – P. 754-759.
35. Mostafapour S.P. Tissue expansion and serial excision in scar revision / S.P. Mostafapour, C.S. Murakami // Facial Plast. Surg. – 2001. – Vol. 17, №4. – P. 245-251.
36. Pisarski G.P. Tissue expander complication in the pediatric burn patient / G.P. Pisarski, D. Mertens, G.D. Warden // Plast. Reconstr. Surg. – 1998. – Vol. 102, №4. – P. 1008-1012.
37. Seery G.E. Galea fixation in alopecia reduction surgery / Seery G.E. // Dermatol. Surg. – 2001. – Vol.27, №11. – P.931-938.
38. Tsai F.C. A new method: perforator-based tissue expansion for a preexpanded free cutaneous perforator flap / Tsai F.C. // Burns. – 2003. – Vol. 29, №8. – P. 845-848.
39. Voulliaume D. Tissue expansion in surgical treatment of burn scars of the scalp / D. Voulliaume, A. Chichery, K. Chekaroua // Ann. Chir. Plast. Esthet. – 2007. – Vol.52, №6. – P. 590-599.
40. Youm T. Complications of tissue expansion in a public hospital / T. Youm, M. Margiotta, A. Kasabian // Ann. Plast. Surg. – 1999. – Vol.42, №4. – P. 396-401.