Токсичний остеомієліт щелепи – симптоми, лікування, причини

Визначення токсичного остеомієліту

Токсичний остеомієліт нижньої щелепи – один із видів остеомієліту нижньої щелепи, що виникає у пацієнтів, які вживають амфетаміни або ж дешеві кустарні наркотики “гвинт”, до складу яких входить червоний фосфор.

Фактично, токсичний остеомієліт є новою нозологічною формою остеомієліту нижньої щелепи з характерною клінічною картиною та особливостями перебігу.

Токсичний остеомієліт щелепи нагадує фосфорний остеонекроз щелепи “фосси-щелепа” за такими ознаками, як:

• клінічні ознаки
• рентгенологічні дані
• анамнез внутрішньовенного застосування синтетичних препаратів, що містять фосфор і його сполуки

У розвитку токсичного остеомієліту ключову роль відіграє зниження імунітету в наркозалежних (загальна імунодепресія) – за даними досліджень 97% пацієнтів страждають на вірусний гепатит С, а 0,5% – на ВІЛ-інфекцію.

Наступний найважливіший фактор – пряма токсична дія внутрішньовенно введеного наркотику.

Як правило, для внутрішньовенного введення використовують “гвинт” або первітин – один із найдоступніших і найдешевших наркотиків, виготовлений самостійно на основі таблетованих знеболювальних і жарознижувальних ліків, рідини “Кріт”, препаратів йоду, червоного фосфору від сірників та інших компонентів.

Тривалий токсичний вплив нарковмісних препаратів призводить до некрозу кісткової тканини. У подальшому приєднується мікрофлора порожнини рота, що спричиняє гнійно-некротичні процеси в кістковій тканині з поширенням на навколишні м’які тканини.

Симптоми токсичного остеомієліту

Типова клінічна картина токсичного остеомієліту:

• Початок захворювання протікає без гострої стадії
• Відзначаються ниючі болі в ділянці верхньої або нижньої щелепи
• Визначається набряк слизової оболонки рота, набряк альвеолярних відростків.
• Пусковий момент розвитку остеомієліту – видалення рухомого або зруйнованого зуба, після чого виникає альвеоліт
• Зуби стають рухливими та можуть самостійно випадати
• Різко оголюються альвеолярні відростки
• Визначається позитивний симптом Венсана – анестезія в ділянці половини нижньої губи та підборіддя в разі запалення, здавлення або розриву волокон нижнього альвеолярного нерва
• Розвивається гнійне запалення в кістці, а потім і в навколишніх тканинах.

У наркозалежних остеомієліт щелепи зазвичай характеризується важким, нетиповим перебігом зі швидким розповсюдженням на раніше неушкоджені ділянки щелепи.

Надалі за відсутності відтоку гною або поширенні процесу на навколишні м’які тканини, розвивається абсцес або флегмона скронево-щелепної ділянки.

Можливе утворення нориць у цих ділянках, за відсутності лікування можливий розвиток гнійного менінгіту (у разі ураження верхньої щелепи) або медіастеніту (запалення органів середостіння).

Причини токсичного остеомієліту

Кількість наркозалежних пацієнтів із токсичним остеомієлітом щелеп становить 60-65% від загальної кількості хворих на остеомієліт, які госпіталізуються.

Збір анамнезу в пацієнтів дає змогу виявити в усіх хворих історію внутрішньовенного вживання “первитину”.

Первітин – це амфетамін самостійного виготовлення, який отримують із різних аптечних таблетованих препаратів, що містять псевдоефедрин, йод. Також, у процесі виготовлення додається фосфор із запальних поверхонь сірникових коробок.

“Первітин” (синоніми: первінтин, первентін, а на наркоманському сленгу “гвинт” або “мулька” тощо) – розчин, який отримують унаслідок складної хімічної реакції, що має вигляд маслянистої рідини жовтого кольору із запахом яблук.

Цей наркотик занесено до міжнародного переліку особливо небезпечних наркотичних засобів і він є найбільш руйнівним стимулятором з усіх.

Наркотик має високий ступінь розвитку залежності, викликає дуже сильне звикання, призводить до тяжких побічних явищ і, крім того, токсичний.

Діагностика токсичного остеомієліту щелепи

Стандартний алгоритм обстеження включає

1. Аналіз скарг пацієнта.
2. Збір докладного анамнезу захворювання і життя
3. Позаротове та внутрішньоротове обстеження
4. Методи візуалізації
   • Звичайна рентгенографія: використовуються періапікальна, панорамна або іноді оклюзійна рентгенограми.
   • Комп’ютерна томографія (КТ). У діагностиці остеомієліту КТ перевершує магнітно-резонансну томографію (МРТ) для виявлення секвестрів кістки.
   • Магнітно-резонансна томографія (МРТ). МРТ має високу чутливість для виявлення остеомієліту вже через 3-5 днів після початку інфекції.
   • Сцинтиграфія кісток: використовується для ранньої діагностики уражень із мінімальною втратою кісткової маси. Це може допомогти виявити остеомієліт за 10-14 днів до того, як зміни стануть видні на звичайних рентгенограмах. високочутлива, але має низьку специфічність, і її важко диференціювати між різними патологіями.
5. Загальний аналіз крові. Зазвичай виявляються ознаки запалення та нейтропенія.
6. Аналізи для визначення вірусних гепатитів, ВІЛ інфекції

На підставі анамнезу, характерних клінічних симптомів і рентгенологічних даних підтверджується діагноз токсичного остеомієліту щелепи.

Диференціальний діагноз частіше проводять із бісфосфонатним остеонекрозом щелепи – некрозом щелепи внаслідок приймання і дії препаратів бісфосфонатного ряду (застосовуються для лікування мієломної хвороби, раку молочної залози, раку передміхурової залози).

Лікування токсичного остеомієліту

Під час лікування застосовують методи консервативної терапії та оперативне лікування, яке залежить від вираженості запалення.

Консервативна терапія:

1. Санація ротової порожнини та видалення всіх відмерлих ділянок м’яких тканин.
2. Призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП).
3. Антибіотикотерапія з урахуванням даних мікробіологічних досліджень, а саме чутливість мікрофлори до антибіотиків, а також здатність антибіотика до накопичення в кістковій тканині.
4. За наявності травматичного або патологічного перелому – іммобілізація.

Оперативне лікування

• У хворих із загостренням остеомієліту нижньої і верхньої щелепи проводять розтин гнійно-запального вогнища, хірургічну санацію порожнини рота і подальше оперативне втручання.
• За відсутності гострої запальної реакції проводиться санація вогнища інфекції, видалення зубів у зоні ураження (максимально до 12 зубів одномоментно). Надалі проводять секвестректомію нижньої і верхньої щелепи, блокоподібну резекцію зі збереженням цілісності краю нижньої щелепи.

Ускладнення токсичного остеомієліту щелепи

Переважно ускладнення токсичного остеомієліту мають запальний характер.

Переважним ускладненням (до 50 % випадків) є поширення запального процесу на навколишні м’які тканини та подальший розвиток періоститів, абсцесів, флегмон різної локалізації.

Характер ускладнень залежить від локалізації первинного вогнища ураження.

Так, за локалізації процесу на верхній щелепі найчастішими ускладненнями є:

• хронічний гайморит (і його загострення);
• флегмони підочноямкової, виличної, підскроневої, скроневої ділянок;
  
• внутрішньочерепні ускладнення (менінгоенцефаліт, абсцес головного мозку)

У разі локалізації процесу на нижній щелепі відзначаються такі ускладнення:

• флегмони підщелепної, підборіддя, передньобокових поверхонь шиї
• періостити, абсцеси підщелепної ділянки
  
• патологічні переломи нижньої щелепи
  
• медіастиніти

Прогноз і рекомендації

1. Токсичний остеомієліт щелепи в наркозалежних в останні 15-20 років стає практично ендемічним захворюванням у цієї групи пацієнтів, являючись маркером як внутрішньовенного вживання первітину.
2. Прогноз у захворювання – завжди несприятливий, якщо після лікування остеомієліту пацієнт продовжує вживання наркотиків.
3. Хірургічне лікування з видаленням усіх вогнищ остеомієліту щелеп у межах здорових тканин, комплексна терапія лише уповільнюють перебіг процесу остеомієліту і не призводять до одужання.
4. Одужання можливе тільки під час лікування наркоманії, психологічної та соціальної реабілітації.
5. Пильну увагу потрібно приділяти збору анамнезу та вивченню наркологічного статусу на амбулаторному стоматологічному прийомі, до видалення зубів.
6. У пацієнтів з наркотичною залежністю слід обмежити показання до видалення зубів. А при видаленні зубів проводити профілактичну антибактеріальну терапію.
7. Пацієнтам після оперативного лікування часто показані пластичні та відновлювальні операції

Джерела

1. Surgical treatment of jaw osteonecrosis in “Krokodil” drug addicted patients, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1010518214001619
2. CLINICAL FEATURES OF TOXIC JAW BONE OSTEOMYELITIS IN DRUG ADDICTS, https://wiadlek.pl/wp-content/uploads/archive/2021/WLek202102116.pdf
3. Principles of surgical treatment of jaw osteomyelitis in patients with drug addiction, 2016 Polish Dental Society
4. Morphological features of jaw osteonecroses in injectable drug abuse, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34859982/
5. Диффузный остеомиелит челюстей у лиц с наркотической зависимостью, Dental Magazine
6. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ЧЕЛЮСТЕЙ НА ФОНЕ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ, МАЛАНЧУК В.А., БРОДЕЦКИЙ И.С. Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Украина, 2014 год

Часті запитання

Токсичний остеомієліт вражає тільки нижню щелепу?

Переважно остеомієліт вражає нижню щелепу, хоча останнім часом збільшилася кількість випадків і в ділянці верхньої щелепи. Ураження саме нижньої щелепи пов’язане з анатомічними особливостями кровоносних судин.

Токсичний остеомієліт розвивається тільки у наркозалежних?

Іноді хворіють і звичайні люди, але тільки ті, які за рекомендацією лікаря багато років приймають фосфор, найчастіше це пацієнти з діагнозом остеопороз.

Скільки часу проходить від початку споживання до постановки діагнозу – токсичний остеомієліт?

По-різному, деякі вживають наркотики по десять років… і нічого, іншим достатньо кілька місяців регулярного споживання, щоб захворіти.

Крім щелепи, де ще може розвинутися токсичний остеомієліт?

У ділянці гомілкової кістки, у грудній клітці та в ключиці, але це буває дуже рідко.