Загоєння ран: причини хронічних ран і ран, що повільно гояться

Поняття про загоєння ран

Загоєння ран – це фізіологічний процес, який організм використовує для заміни та відновлення пошкоджених тканин. Він включає в себе складну взаємодію фізичних, хімічних і клітинних явищ.

Тіло використовує два механізми для зцілення:

• Регенерація тканин – це коли організм замінює пошкоджену тканину на утворення ідентичних клітин. Регенерована тканина виконує ту саму функцію, що й раніше, а шкіра набуває свого первісного зовнішнього вигляду. На жаль, організм може регенерувати тільки певні типи клітин, наприклад епітеліальні клітини
• Відновлення тканин – це коли організм відновлює пошкоджену шкіру та підшкірні тканини. Однак у цьому випадку відновлена тканина втрачає свою спеціалізовану функцію та вихідну структуру. Це складніший процес, який спричиняє рубцювання та зміну зовнішнього вигляду шкіри.

Загоєння ран – це дуже складний процес, який слідує певній послідовності стадій.

Стадії загоєння ран

Стадія 1: гемостаз

Коли травма пошкоджує кровоносні судини, першою реакцією організму є зупинка кровотечі, а процес називається гемостазом. Організм активує тромбоцити та вивільняє фактори згортання крові. Вивільнення цих факторів росту запускає процес подальшого загоєння.

Стадія 2: запальна реакція

Друга стадія поділяється на ранню та пізню запальну реакцію.

• За ранньої запальної реакції нейтрофіли (різновид лейкоцитів) концентруються у вогнищі пошкодження від двох до п’яти днів. Нейтрофіли відіграють важливу роль у процесі загоєння. Вони вбивають місцеві бактерії, що сприяє розщепленню омертвілих тканин. Вони також вивільняють активні протимікробні речовини та протеазу (фермент), які запускають санацію (тобто видалення пошкодженої тканини).
• При пізній запальній відповіді, приблизно через три дні після травми, у вогнищі пошкодження з’являються моноцити (інший тип лейкоцитів). Моноцити важливі, тому що вони дозрівають далі в макрофаги.

Макрофаги – це великі клітини, які “поїдають” бактерії, мертві нейтрофіли та пошкоджені тканини. Вони також секретують фактори росту, хемокіни та цитокіни. Таким чином, макрофаги відіграють важливу роль у загоєнні ран і боротьбі з інфекцією.

Стадія 3: проліферація

На цьому етапі макрофаги виробляють різні речовини, які змушують організм виробляти нові тканини і кровоносні судини – процес, що називається ангіогенезом. Потім нова тканина заповнює ранове ложе. На останній стадії проліферації краї рани починають повільно скорочуватися і зближуватися.

Етап 4: ремоделювання

Ремоделювання починається вже на стадії проліферації і триває протягом тривалого періоду часу. Колаген відіграє важливу роль на цьому етапі процесу загоєння. На цьому етапі організм одночасно виробляє і розщеплює колаген. Це робиться для підтримання балансу між потребою в міцності на розтягнення і повторним моделюванням нової тканини. Саме цей баланс визначає остаточну якість і зовнішній вигляд рубцевої тканини.

Як довго заживає рана?

Рани можна розділити на дві категорії: гострі та хронічні рани.

Гострі рани загоюються швидко і з мінімальними ускладненнями. Якщо людина здорова, гостра рана має зажити протягом трьох тижнів. У таких випадках повторне моделювання зазвичай відбувається протягом наступного року або близько того.

Однак, якщо рана застряє на одній із чотирьох стадій загоєння, вона може стати важко виліковною або хронічною раною. Хронічні рани найчастіше локалізуються на гомілці, стопі та в ділянці таза.

Пошук правильного лікування хронічних ран може бути складним завданням.

Саме пошук відповідних перев’язувальних засобів і правильного догляду за раною є ключовою частиною ефективного лікування хронічних ран. Вибирати пов’язку слід на підставі оцінки стану рани та її ексудату.

Ефективна ранова пов’язка повинна:

• відповідати типу рани;
• мати протимікробні властивості;
• абсорбувати надлишок ексудату з раневого ложа;
• захистити краї рани і шкіру навколо рани;
• підтримувати вологе лікувальне середовище;
• бути зручним і недорогим

Келоїди та гіпертрофічні рубці

Гіпертрофічні рубці та келоїдні рубці являють собою потовщені рубці через надлишковий синтез колагену після гострої травми.

Гіпертрофічні рубці розвиваються в межах вихідної рани і регресують з часом, тоді як келоїдні рубці виходять за межі рани і мають тенденцію залишатися піднятими.

Гіпертрофічні рубці виникають після відомих травм, таких як хірургічні втручання, рвані рани, садна або глибокі запальні захворювання шкіри, такі як акне.

Гіпертрофічні рубці та келоїди найчастіше виникають у молодих людей і особливо поширені у темношкірих людей. Вони однаково часто зустрічаються у чоловіків і жінок.

Хоча ці рубці часто безсимптомні, вони також можуть супроводжуватися свербінням і/або болючістю. Вони тверді або тверді, від тілесного до яскраво-червоного кольору, гладкі, підняті вузлики. Келоїди можуть мати кігтеподібні відростки далеко за межі початкової рани. Їх особливо часто можна побачити на мочках вух, плечах, верхній частині спини та передній частині грудей.

Гістологія гіпертрофічного рубця являє собою мутовчасту фіброзну тканину з безладно розташованими фібробластами. Келоїди мають подібні риси з товстими еозинофільними смугами колагену.

Людям зі схильністю до келоїдів слід уникати косметичних процедур, таких як видалення доброякісних невусів і пірсинг. Будь-яка хірургічна процедура має проводитися з особливою увагою до оптимальних умов для загоєння.

Активне лікування гіпертрофічних і келоїдних рубців спрямоване на зменшення утворення колагену і його активне руйнування шляхом індукції колагенази. Лікування може включати:

• Внутрішньоосередкові ін’єкції кортикостероїдів.
• Спеціальні пов’язки на рубці. Корисні силіконові гелеві подушечки, поліуретанові самоклейні пластирі та пов’язки, що давлять.
• Місцеві аплікації, що містять мукополісахариди, силікон або інші речовини. Вони прості у використанні, але їхня ефективність не доведена.
• Операція. Висічення або лазерна абляція рубця може призвести до рецидиву, який більший за початковий. Це може бути показано, якщо за його допомогою можна домогтися зниження натягу рани і якщо відразу ж слідують інші активні заходи, що індукують колагеназу.
• Променева терапія. Рецидиви зменшуються і затримуються опроміненням рубця після хірургічного висічення.
• Судинний лазер. Лікування лазером зменшує почервоніння, подразнення і товщину деяких шрамів.

Повільне загоєння ран

Багато внутрішніх і зовнішніх чинників можуть погіршити загоєння ран.

Місцеві чинники

• Набряк
• Ішемія
• Гіпоксія
• Інфекція

Регіональні чинники

• Артеріальна недостатність
• Венозна недостатність
• Невропатія

Системні фактори

• Неадекватна перфузія
• Метаболічне захворювання

Різні фактори

• Харчовий стан
• Раніше існуюча хвороба
• Вплив рентгенівського випромінювання
• Куріння
• Наркотики

Куріння

Зв’язок між поганим результатом хірургічного лікування і курінням було встановлено давно. Куріння збільшує ризик інфекції, відторгнення трансплантата або клаптя, некрозу тканин і утворення гематоми.

Системні чинники повільного загоєння ран

Літній вік

Існують вікові та спричинені сонцем зміни в структурі та функціях шкіри, внаслідок чого тканина стає тоншою, менш еластичною, на якій легко утворюються синці. Однак ці зміни мало впливають на швидке загоєння ран.

Хронічні рани переважають у літніх людей, але погане загоєння пов’язане із супутніми захворюваннями, а не тільки з віком. Старіння призводить до порушення роботи молекулярних механізмів, що впливають на здатність відновлювати пошкоджені клітини і тканини.

Рак шкіри

Це може призвести до неопластичної трансформації нормальної клітини в клітину з необмеженим потенціалом росту, тобто до раку шкіри. Неоплазія перешкоджає нормальним процесам загоєння; виразка характерна для базальних і плоскоклітинних карцином.

Недостатнє харчування

Вуглеводи, білки та амінокислоти, жирні кислоти, мінерали та вітаміни необхідні для нормального загоєння ран.

Зазвичай порушення харчування виникають через:

• Неадекватне харчування (нервова анорексія, поганий догляд за собою у літніх людей, психічні захворювання, зловживання наркотиками та алкоголем).
• Специфічні порушення обміну речовин, такі як вроджені порушення метаболізму амінокислот.
• Знижене засвоєння поживних речовин у літніх пацієнтів.

Уповільнене загоєння ран відбувається у хворих із гіповітамінозом А (нестачею ретинолу). Навпаки, надлишкова грануляційна тканина може виникати за гіпервітамінозу А або у пацієнтів, які отримують синтетичні ретиноїди.

Цинга виникає через дефіцит вітаміну С (аскорбінової кислоти). Шкірні ознаки включають погане загоєння ран, фолікулярний гіперкератоз, “штопороподібне” волосся, крововиливи на шкірі – петехії та екхімози.

Дефіцит есенціальних жирних кислот найчастіше описувався у пацієнтів, які перебували на повному парентеральному харчуванні. У шкірі нестача незамінних жирних кислот призводить до лущення, почервоніння і поганого загоєння ран.

Дефіцит цинку виникає при рідкісному спадковому захворюванні ентеропатичному акродерматиті та у пацієнтів, які перебувають на повному парентеральному харчуванні без добавок цинку. Менш виражений дефіцит цинку пов’язаний з дієтою, що складається переважно зі злаків і рафінованих продуктів, літнім віком, вагітністю, лактацією та алкоголізмом. Він також може виникати за серповидноклітинної анемії або гіперцинкурії внаслідок захворювання печінки або нирок. При цих захворюваннях добавки цинку можуть сприяти загоєнню ран.

Ожиріння пов’язане з поганим загоєнням ран через інфекцію, набряк і підвищену поширеність діабету.

Цукровий діабет

Діабет зумовлює високий ризик серйозних ускладнень при пораненнях, включно з розвитком інфекції, розвитком гангрени та ампутацією. Судинні, невропатичні, імунні та біохімічні порушення сприяють повільному загоєнню ран у пацієнтів з діабетом.

Навіть ретельний догляд за раною у пацієнта з відмінним контролем рівня глюкози може виявитися безуспішним, оскільки хронічна інфекція сама по собі сприяє підвищенню рівня глюкози в крові.

Імунодефіцит

Це може бути пов’язано зі старінням, хворобою або ліками і може

Порушення згортання крові

Надмірна кровотеча та аномальне утворення згустків перешкоджають нормальному загоєнню.

Виразка у пацієнта з гематологічним злоякісним новоутворенням у гематології

Аномальне утворення колагену

Існує щонайменше шість підтипів синдрому Елера-Данлоса, які пов’язані з генетичними дефектами синтезу і структури колагену та сполучної тканини.

Вони характеризуються різним ступенем крихкості та атрофічними рубцями або рубцями типу «сигаретний папір».

Інфікування рани

Близько 2-3% операційних ран ускладнюються інфекцією; ризик зараження найвищий протягом перших 48-72 годин. Це вірогідніше у пацієнтів із порушеним гемостазом або хронічним запаленням, іншими коморбідними станами:

• літній вік,
• діабет
• стероїдна терапія
• імунодепресанти
• ожиріння
• важка недостатність харчування
• порушений кровообіг (загальний або локальний)

Системні ознаки інфекції включають:

• лихоманку
• тахікардію
• гіпотензію
• делірій
• зміну психічного статусу у літніх пацієнтів.

Хірургічна або гостра ранова інфекція найчастіше викликається Staphylococcus aureus, іноді Streptococcus pyogenes та аеробними грамнегативними бацилами.

Кишкові грамнегативні палички, ентерококи групи D та групи Bacteroides fragilis вражають рани, пов’язані з кишковою флорою, тоді як види Streptococcus spp., пігментовані Prevotella та Porphyromonas spp. та Fusobacterium spp. можуть бути відновлені в ранах проксимальніше ротової області.

Раневі інфекції, викликані золотистим стафілококом, фото

Хронічні рани можуть бути колонізовані кількома видами аеробних і анаеробних бактерій, але ризик інфікування нижчий.

Колонізація може сприяти грануляції та епітелізації, але також може погіршити загоєння ран.

З більшості хронічних ран виділяють аеробні бактерії, зокрема коагулазонегативні Staphylococcus, S. aureus, ß-гемолітичні стрептококи, Str. viridans, види Corynebacterium, E coli, K pneumoniae і Enterobacter aerogenes. Cutibacterium acnes і рід Bacteroides є найпоширенішими анаеробними ізолятами.

Хронические язвы с отслоением и бактериальной колонизацией

Інфекція може іноді спричиняти проліферативної реакції, тобто. до надмірної грануляційної тканини, яка виникає при піогенній гранульомі та врослому нігті.

Гранулематозні реакції

Шкірні захворювання, що виникають при ранах

Процес загоєння ран може бути залучений до патогенезу шкірних захворювань.

Ізоморфна відповідь або феномен Кебнера виникає за псоріазу, червоного плоского лишаю, вітиліго, саркоїдозу та інших станів.

Захворювання шкіри з’являється в ділянці, що зазнала незначної травми або рубця, що призводить до характерних форм, наприклад, лінійних бляшок. Цей термін може також використовуватися для опису лінійної картини інфекції в травмованій шкірі, наприклад, у разі вірусних бородавок.

Рак шкіри (базальноклітинний або плоскоклітинний рак) може бути спровокований ушкодженням і виникати за хронічного ушкодження, такого як рентгенівське опромінення, термічні опіки, венозні виразки.

Патергія – це розвиток стерильної пустули внаслідок незначної травми, наприклад венепункції, часто з подальшим виразкуванням. Це характерна ознака гангренозної піодермії та синдрому Бехчета

Ізоморфні відповіді

Профілактика ранових інфекцій

Хірургічні рани потребують ретельної антисептичної обробки під час підготовки пацієнта, під час операції та в післяопераційному догляді за хворим. Для більшості процедур профілактичне призначення антибіотиків не потрібне і може призвести до побічних реакцій на ліки. Однак їх слід розглядати в осіб із високим ризиком ранової інфекції, особливо за наявності кількох сприятливих факторів.

Корекція факторів ризику з боку пацієнта:

• Контроль діабету
• Припинення куріння
• Мінімізація використання стероїдних горомонів
• Оптимізація харчування
• Виявлення та викорінення назальної колонізації S. aureus
• Передопераційне лікування анемії.

Лікування ранової інфекції

Інфіковану рану необхідно очистити й очистити від некротичних тканин і чужорідних тіл. Методи включають в себе:

• Хірургічна обробка ран
• Застосування місцевих ферментів
• Вологоутримувальні пов’язки
• Терапія ран негативним тиском (VAC).

Лікування місцевими антибіотиками популярне, але небажане через підвищення рівня бактеріальної резистентності. Серйозніші місцеві та системні інфекції слід лікувати системними антибіотиками: найчастіше призначають пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, фторхінолони, сульфаніламіди. Інші антибіотики включають кліндаміцин, метронідазол і триметоприм за спеціальними показаннями.

Джерела

1. Factors Affecting Wound Healing, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2903966/
2. The Process of Wound Healing, https://encyclopedia.pub/entry/26862
3. Зображення, https://dermnetnz.org/