Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Хроническая язва голени – это нарушение целостности кожного покрова голени на всю толщину слоев кожи, длительностью более 3 месяцев.

В клинической практике, часто трудно определить первопричину хронической язвы на ноге. Не менее 15% язв голени имеют смешанную этиологию и вызываются несколькими факторами.

Необходимо тщательно собрать анамнез заболевания и тщательно обследовать пациента, определяя местные и системные симптомы для постановки диагноза.

Причины хронической язвы голени

Кроме ведущей, или основной причины язвы голени, часто существуют и другие сопутствующие факторы, способствующие плохому заживлению язвы и хронизации процесса. К ним относятся:

• Пожилой возраст
• Длительная иммобилизация или постельный режим
• Сосудистые заболевания
• Отек голени
• Предшествующий тромбоз глубоких вен
• Ожирение
• Диабет
• Курение
• Алкоголь
• Заболевания крови: серповидно-клеточная анемия, талассемия, тромбоцитемия , полицитемия и др.
• Гиперлипидемия
• Хроническая почечная недостаточность
• Химиотерапия
• Лучевая терапия

С чего начинается хроническая язва голени

Язва голени часто начинается с таких состояний, как:

1. Травма, которая предшествовала появлению язвы. Травма является очень частой причиной хронической язвы.
2. Местное давление на ткани – площадка требует постоянной защиты от травм.
3. Острая инфекция – чаще стафилококковая, стрептококковая, или смешанная.
4. Хроническая инфекция также может быть причиной изъязвления, в частности:

Инфекционного агента выявляют по мазкам и образцам биопсии, отправленным на бактериальную и грибковую микроскопию и посев.

Инфекционные язвы голени фото

Хроническая венозная недостаточность (вызывает 70% хронических язв)

• При хронической венозной недостаточности, язва обнаруживается на голени часто над медиальной или латеральной лодыжкой
• Язвы часто относительно безболезненны, иногда болезненны при инфицировании
• Обычно присутствует коричневое окрашивание гемосидерином голени вокруг язвы.

Также может быть венозная экзема, отек голени, липодерматосклероз.

Язвы венозной недостаточности фото

Артериальная язва голени при хронической артериальной недостаточности

Вызывает язвы голени примерно в 10% случаев. Симптомами язвы при артериальной недостаточности являются:

• Артериальные язвы обнаруживаются на стопах, пятках или пальцах ног.
• Болезненные, особенно при поднятии конечности
• Отмечается холодная, белая, блестящая, безволосая кожа голени
• Лодыжечно-плечевой индекс давления <0,9
• Пульс снижен на артериях стопы или отсутствует

Нейропатическая язва голени

Нейропатические язвы образуются в результате периферической невропатии, обычно у больных диабетом. Местные парестезии или отсутствие чувствительности в точках давления на стопе приводят к обширным микротравмам, разрушению тканей и, в конечном итоге, к изъязвлениям.

Как правило, периферическая нейропатия поражает чувствительные нервы, ответственные за болевую и температурную чувствительность, однако она также может поражать двигательные нервы, отвечающие за сокращение мышц.

Повреждение двигательных нервов может привести к незначительной мышечной атрофии, что приводит к дисбалансу мышц-сгибателей и разгибателей, вызывая деформации стопы такие как когтеобразные пальцы или выступающие головки плюсневых костей (конец длинной кости стопы, ближайший к суставу пальца). Это затем обеспечивает дополнительные точки постоянного давления, склонных к изъязвлению.

В дополнение к этим местам давления, изъязвления часто возникают

• на подошвенной (нижней) поверхности стопы
• большой палец стопы
• плюснефаланговый сустав
• пятка.

Изъязвление на боковой стороне стопы обычно является результатом плохо подобранной обуви, тогда как изъязвление на тыльной поверхности (верхней части) стопы обычно возникает в результате травмы.

Признаки нейропатической язвы

• Нейропатическая язва возникает на онемевшей коже, потерявшей чувствительность коже.
• Незамеченная травма вызывает безболезненное изъязвление.
• Изъязвление часто находится в точке потоянного давления

Нейропатическая язва фото

Диабетическая язва

Диабетические язвы на ногах – всегда вызваны высоким уровнем сахара в крови, связанным с диабетом и возникают у пациентов с диабетом 1 или 2 типа

• Язвы диабетической стопы обычно смешанной этиологии.
• Часто вторично инфицированные
• Изъязвление является частым предвестником скорой ампутации у пациентов с диабетом

Диабетическая язва фото

Пролежни

Пролежни характеризуются следующими признаками

• Пролежневые язвы вызваны постоянным давлением
• Возникают на костных выступах, например, крестце, пятке
• Часто инфицированы, что приводит к септицемии и остеомиелиту

Пролежни фото

Гипертоническая язва, или язва Марторелла.

Редкая причина хронических язв, редко встречается в чистом виде

• Язва Марторелла возникает из-за неконтролируемой артериальной гипертензии.
• Может способствовать диабетической язве
• Часто на задней поверхности голени
• Чрезвычайно болезненные
• Биопсия показывает утолщение стенок артериол

Рак кожи как причина язвы голени

• Рак кожи представляет собой медленно растущую бляшку или узелок.
• Большинство случаев рака кожи возникает на участках, подверженных воздействию солнца.
• Изъязвление при базально -клеточном раке возникает раньше, чем при плоскоклеточном раке.
• Биопсия диагностическая

Изъязвленный рак кожи фото

Воспалительные причины изъязвления ног и окклюзии сосудов

Воспалительные причины язв на ногах трудно диагностировать и трудно лечить.При рассмотрении воспалительной причины язвы на ногах диагностические тесты могут включать:

• Глубокая биопсия кожи края язвы
• ОАК, СРБ / СОЭ , с/п- АНЦА , метаболическая панель,
• исследования коагуляции
• антифосфолипидные антитела , криоглобулины
• посев крови
• анализ мочи
• рентген грудной клетки, колоноскопия , эхокардиография, исследования артерий и вен – при показаниях

Гангренозная пиодермия

• Гангренозная пиодермия – аутовоспалительное заболевание, связанное с воспалительными заболеваниями кишечника, ревматоидным артритом, миелоидной дисплазией, гаммапатией
• Характерно быстрое широкое и глубокое увеличение язвы
• Очень болезненные
• У язв подрытый некротический край с пустулами и некротическим основанием
• Хирургическое вмешательство может привести к увеличению язвы
• Заживает с крибриформными рубцами
• Гистология неспецифический или нейтрофильный инфильтрат

Гангренозная пиодермия

Васкулит мелких сосудов

• Васкулит мелких сосудов (по многим причинам) приводит к генерализованной пурпуре с кровоизлиянием , ишемией и инфарктом участков кожи
• Васкулитные поражения могут изъязвляться
• Язвы в основном возникают на голенях и лодыжках.
• Биопсия показывает лейкоцитокластический васкулит.

Васкулит мелких сосудов фото

Васкулит средних сосудов

• Васкулит средних сосудов (например, узелковый полиартериит , гранулематоз с полиангиитом ) приводит к ретикулярному ливедо , артериальным узелкам и гангрене.
• Болезненные перфорированные язвы неправильной формы обычно поражают голени.
• Биопсия показывает васкулит сосудов среднего калибра

Васкулит средних сосудов: узелковый полиартериит фото

Язвы кожи при ревматизме

• Ревматоидное изъязвление является многофакторным: заболевание вен и артерий, диабет, васкулит и другие факторы
• Очень болезненные
• Обычно возникают язвы возле лодыжки
• Могут быть и другие признаки васкулита: небольшие инфаркты ногтевого валика, ишемия пальцев, склерит, множественный мононеврит, перикардит, плеврит, лихорадка, потеря веса.
• Биопсия из края язвы может выявить васкулит средних сосудов

Ревматоидные язвы фото

Липоидный некробиоз

• Липоидный некробиоз связан с диабетом 1 типа в 50% случаев.
• Желто-красные, атрофические и телеангиэктатические бляшки
• Бляшки в основном встречаются на голенях
• Изъязвление очень устойчиво к лечению
• Биопсия показывает атрофический эпидермис , дермальный некробиотический коллаген.

Изъязвленный липоидный некробиоз фото

Системный склероз

• Системный склероз вызывает фибрин – окклюзионную васкулопатию
• 50% связано с антифосфолипидными антителами
• Часто приводит к двусторонним болезненным язвам голени
• Болезненные ишемические изъязвления пальцев также распространены из-за феномена Рейно.

Язвенный системный склероз фото

Ливедоидная васкулопатия

• Ливедоидная васкулопатия связана с нарушениями свертывания крови
• Небольшие болезненные поверхностные язвы на лодыжках
• Исцеляет от белой атрофии

Ливедоидная васкулопатия фото

Варфарин-индуцированный некроз кожи

• Варфарин-индуцированный некроз кожи следует за началом приема варфарина на 3-10 дней раньше.
• Внезапное начало экхимоза прогрессирует до некротической язвы.
• Биопсия показывает внутрисосудистые тромбы без васкулита.

Гепарин-индуцированный некроз

• Гепарин-индуцированный некроз следует за введением гепарина на 4-12 дней раньше.
• Связан с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией у большинства, но не у всех пациентов
• Биопсия показывает внутрисосудистые скопления тромбоцитов

Другая коагулопатия

• Антифосфолипидный синдром , дефицит протеина S и протеина С и др.
• Острый тромбоз переходит в некротическую язву
• Биопсия показывает внутрисосудистые тромбы без васкулита.

Холестериновая эмболия

• Холестериновые эмболы часто являются следствием эндоваскулярной хирургической процедуры или начала антикоагулянтной терапии (спустя несколько дней или месяцев).
• Сетчатое ливедо, пурпура, цианоз, синюшность пальцев на ногах, гангрена пальцев, болезненные подкожные узелки
• Системные симптомы включают лихорадку, потерю веса, миалгию, анемию, почечную недостаточность.
• Биопсия выявляет двояковыпуклую игольчатую расщелину в сосудах при гистологическом исследовании.

Холестериновые эмболы фото

Септические эмболы

• Септические эмболы возникают вследствие эндокардита или септицемии; участвуют различные организмы
• Пурпура, пустулы, геморрагические буллы, кровоизлияния в ногтях
• Язвы обычно маленькие и неправильной формы, часто на стопах
• Биопсия показывает окклюзию мелких кровеносных сосудов + васкулит мелких сосудов (иммунокомплекс отрицательный)

Септические эмболы фото

Кальцифилаксия сосудов и кожи

• Кальцифилаксия связана с хронической почечной недостаточностью и вторичным гиперпаратиреозом, ожирением, заболеваниями печени, системными кортикостероидами, диабетом и нарушениями свертывания крови.
• Возникает на нижних конечностях, груди, животе, ягодицах
• Болезненное, глубокое изъязвление, которому предшествует болезненная сетчатая пурпура.
• Биопсия показывает кальцификацию стенок сосудов, тромбоз и инфаркт

Язвы при кальцифилаксии фото

Криофибриногенемия

• Криофибриногенемия связана со злокачественными новообразованиями , диабетом, заболеваниями соединительной ткани , инфекцией, но чаще является идиопатической.
• Проявляется ретикулярным ливедо , пурпурой, экхимозами , недомоганием и лихорадкой.
• Внезапное появление болезненных ишемических изъязвлений
• Плазменный криофибриноген повышен
• Биопсия показывает васкулит мелких и средних сосудов

Криоглобулинемия

• Криоглобулинемия связана с заболеванием соединительной ткани, гематологическими злокачественными новообразованиями, гепатитом
• Системные симптомы включают артралгию , слабость
• Пурпура, вызванная переохлаждением или длительным стоянием
• Криоглобулины обнаружены в сыворотке
• Биопсия показывает васкулит мелких и средних сосудов

Криоглобулинемия фото поражений кожи

Факторы риска язв на ногах

Ряд различных факторов может увеличить риск развития хронических венозных язв нижних конечностей, в том числе:

• Возраст – с возрастом периферическое кровообращение становится менее эффективным.
• Варикозное расширение вен – перестают работать односторонние клапаны, препятствующие обратному движению крови по вене. Скопление крови растягивает и деформирует вену.
• Курение сигарет – известно, что табак сужает сосуды кровеносной системы.
• Артериальная гипертензия– проблемы с венами более вероятны, если у человека уже есть другие заболевания артерий.
• Сахарный диабет.
• Пролежни – люди, прикованные к постели, подвержены риску пролежней, которые представляют собой участки повреждения кожи, вызванные постоянным давлением или трением.

Диагностика язв на ногах

Врач комбустиолог обычно выполняет

• осмотр раны
• выполняет некоторые тесты для измерения кровотока в голени, такие как лодыжечно-плечевой индекс. Этот тест сравнивает показания артериального давления, полученные на лодыжке и на руке.
• ингода рекомендуют ангиографию (специальное рентгенологическое исследование артерий) при язве артерий, чтобы выяснить, нуждается ли артерия в хирургическом вмешательстве

Лечение хронических язв голени

Медикаментозное лечение направлено на улучшение притока крови к пораженной области и ускорение заживления язвы. Тип лечения зависит от того, вызвана ли рана проблемами с венами или артериями.

Лечение артериальных язв часто бывает неотложным. Нельзя использовать компрессионные повязки, так как это еще больше ухудшает кровоснабжение. Может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы очистить заблокированную артерию (ангиопластика).

В некоторых случаях участок закупоренной артерии может потребовать хирургической замены (шунтирование). В тяжелых случаях может потребоваться ампутация голени.

Лечение хронических венозных язв нижних конечностей включает:

• очистка раны – использование влажных и сухих повязок и мазей или хирургическое вмешательство для удаления омертвевших тканей
• специализированные повязки – доступен целый ряд продуктов, помогающих на различных стадиях заживления ран. В наши дни повязки меняют реже, потому что частые смены повязок удаляют и здоровые клетки.
• окклюзионные (водо- и воздухонепроницаемые) повязки – язвы лучше заживают, когда они закрыты. Эти повязки следует менять еженедельно.
• компрессионная терапия – повышает внутреннее давление с помощью эластичных бинтов или чулок. Это особенно эффективно, если используется несколько слоев.
• медикаментозное лечение — включают обезболивающие и пероральные антибиотики, если присутствует инфекция
• пересадка кожи – это хирургическая процедура, при которой здоровая кожа пересаживается на подготовленное место раны
• гипербарическая оксигенация — в настоящее время это общепринятое лечение язв, которые не поддаются другим методам лечения, например диабетических язв.

Источники

1. Neuropathic Ulcers and Wound Care: Symptoms, Causes, and Treatments, https://www.woundsource.com/bl…
2. Wound Management for Neuropathic Ulcers, источник
3. Leg Ulcers, https://www.circulationfoundation.org.uk/
4. Русанов М.Н. Гипертонические язвы // Вестн. хир.— 1973, № 3.— С. 79—81

Частые вопросы

Сколько времени потребуется для заживления язвы?

Обычно проходит много лет, прежде чем венозное заболевание привело к образованию язв, поэтому неудивительно, что язвы могут заживать довольно долго. Хотя большинство венозных язв заживают за 3-4 месяцев, небольшая часть язв заживает значительно дольше.

Есть ли риск, что я потеряю ногу?

Венозные язвы: Очень редко венозные язвы на ноге приводят к ампутации ноги и даже большие язвы обычно поддаются лечению успешно.

Артериальные язвы: Иногда невозможно иногда невозможно восстановить кровообращение в сосудах ноги и рассматривается вопрос ампутации

Как я могу предотвратить рецидив язвы?

Язвы действительно имеют тенденцию к рецидивам, особенно у пожилых людей. Несмотря на то, что кожа не повреждена, основная проблема основная проблема с венами остается, и необходимо принять меры предосторожности, чтобы предотвратить повторное появление язвы.