Инфекции кожи и мягких тканей у инъекционных наркоманов – симптомы и лечение

Бактериальные инфекции кожи и мягких тканей являются частым осложнением внутривенного употребления наркотиков. Такой высокий показатель обусловлен следующими факторами:

• Введение наркотических препаратов в глубокие слои кожи и нижележащие ткани
• Вытекание наркотиков из вен во время инъекции (экстравазация)
• Отмирание тканей (некроз) в местах инъекций из-за токсичных веществ в составе наркотиков
• Повышенное количество бактерий на поверхности кожи или на инъекционных иглах.

Причины инфекций кожи у наркоманов

Ведущей причиной смертности инъекционных наркоманов является развитие обширных гнойных процессов мягких тканей.

Наиболее частыми местами локализации очагов гнойных заболеваний мягких тканей у наркоманов являются зоны частых инъекций наркотиков:

• область паха,

• проекции подмышечных вен

• подкожные вены верхних конечностей.

Инфекционные осложнения у инъекционных наркоманов обусловлено не самими наркотиками, а условиями, в которых они вводятся или форме  введения.

Наркотики как правило продаются в виде порошка и нередко бывают частично фальсифицированы – содержат хинин, тальк, глюкозу, мел.

Наркоманы разводят наркотики любой имеющейся под рукой водой, иногда даже слюной в крышке от бутылки, затем фильтруют через вату или марлю и вводят себе туберкулиновыми или инсулиновыми шприцами внутривенно или подкожно.

После хирургического вмешательства у инъекционных наркоманов  отмечается длительное заживление ран, либо развивается генерализованный сепсис.

Также, внутривенные наркоманы подвержены широкому спектру потенциально опасных для жизни инфекций, включая редкие инфекции, такие как: раневой ботулизм, кожная форма сибирской язвы.

Гнойные осложнения у инъекционных наркоманов

• Абсцессы, абсцессы постинъекционные

Абсцессы представляют собой местное инфицирование и последующее скопления гноя в тканях. Обычно они вызываются инфекцией, вызванной S. aureus , но у наркоманов они иногда содержат смесь аэробных бактерий (бактерий, требующих кислорода) и анаэробных бактерий (бактерий, не требующих кислорода). Это така называемые смешанные абсцессы, отличительным признаком которых является  неприятный запах отделяемого из раны.

• Кожные язвы

На коже часто встречаются у наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно. Как правило, они неглубокие, но имеют твердые края. Считается, что язвы возникают в результате сочетания повреждающего действия наркотических веществ и инфекции. Они могут зажить при хорошем уходе за раной и пероральном приеме антибиотиков, но иногда требуется пересадка кожи.

• Некротизирующий фасциит

Некротизирующий фасциит является редким, но опасным для жизни осложнением внутривенного введения наркотиков. У наркоманов чаще всего поражает место инъекции на левой руке.

Некротизирующий фасциит  – это инфекционное воспаление подкожной и глубокой фасции и окружающих тканей. Пораженный участок очень болезненный, общее состояние пациента тяжелое, возможно развитие септического шока. Характерной особенностью является  крепитация: это потрескивание, ощущение хлопков под кожей из-за скопления газа в мягких тканях.

• Септический тромбофлебитСептический тромбофлебит представляет собой инфицированный сгусток крови в вене, который может быть опасным для жизни. Последствия септического тромбофлебита могут включать:
• Воспаление и дальнейшее запустевание пораженной вены
• Септические тромбы в кровеносных сосудах легких (ТЕЛА или легочная эмболия)
• Генерализация инфекции с током крови (септицемия) или развитие сепсиса.

Другие инфекционные осложнения у инъекционных наркоманов

Гораздо более редкие инфекционные осложнения внутривенного употребления наркотиков включают:

• Ботулизм, вызванный токсином Clostridium botulinum, с прогрессирующим параличом черепных нервов.
• Столбняк, вызванный Clostridium tetani, приводящий к судорогам и мышечным спазмам.
• Генерализованная кандидозная (грибковая) инфекция
• Септический эндокардит
• ВИЧ-инфекция и СПИД.
• Вирусные гепатиты.

Распространенность

В общей сложности, по данным разных исследований, около 81,2% потребителей инъекционных наркотиков сообщили, что у них когда-либо были раны, связанные с инъекцией.

А 91% из них сообщили о том, что они самостоятельно лечили свои раны и не обращались за медицинской помощью.

Клинические особенности

• Хотя кожные инфекции обычно проявляются в виде участков покраснения, местного повышения температуры и болезненности (воспаление), внешний вид у лиц, употребляющих наркотики внутривенно, часто нетипичен.
• Это связано с тем, что кожа, венозная и лимфатическая системы повреждаются при частом проникновении через кожу и последующем вялотекущем инфицировании.
• У многих пациентов, употребляющих инъекционные наркотики, гнойный процесс протекает на фоне нормальной температуры тела и без обычных местных признаков воспаления.
• Типичными являются разнообразие клинических проявлений гнойных процессов в тканях, их специфический внешний вид. Местные проявлений гнойной инфекциизавсят от вида наркотика, а также от наличия самопроизвольно вскрывшихся гнойных очагов и хронических очагов инфекции на коже и в подкожной клетчатке.

Типично сочетание общих симптомов воспаления на коже с проявлениями абстинентного синдрома или наркотическим опьянением

Признаками хронического воспаления у наркоманов являются

• Отек из-за закрытия лимфатических сосудов (лимфедема)
• Увеличение и припухлость регионарных лимфатических узлов.
• Темная пигментация кожа на пораженных участках.
• Рубцевание на местах воспаления.

Лихорадка (повышение температуры тела) может быть клиническим признаком, но может и отсутствовать из-за снижения общей реактивности организма.

Инфекции обычно поражают руки или ноги, поскольку именно в эти места чаще всего делают инъекции.

Могут быть поражены необычные места (например, живот, спина, пах, мошонка и шея) из-за инъекций в яремную (шею) или бедренную (паховую) вену.

Постинъекционный абсцесс у наркоманов

Абсцесс (МКБ 10, L02.9) представляет собой локализованный воспалительный процесс, при котором лейкоциты скапливаются в месте инфекции в дерме и/или подкожной клетчатке, образуя скопление гноя.

Причины абсцессов у наркозависимых

1. Инфицированная поверхность кожи в месте инъекции
2. Повторное использование шприцев для инъекций
3. Использование инфицированных шприцов
4. Нахождение возбудителя в самом наркотическом веществе
5. Прокалывание иглой кровеносного сосуда и инфицирование образовавшейся гематомы
6. Введение в подкожную клетчатку плохо очищенного раствора наркотика с «инородными добавками» (нерастворимые остатки таблеток, примеси других лекарств, пепел, сода, пыль, мел и т.п.).

Как выглядит абсцесс у наркоманов

Поражения развиваются в течение нескольких дней до 1-2 недель.

В своем развитии абсцесс проходит несколько этапов

Этап 1

В месте инъекции образуется небольшой приподнятый бугорок на коже и отмечается местное покраснение, появляется локальная болезненности

Етап 2

У міру розвитку інфекції почервоніння збільшується в розмірі, стає більшим і набуває круглої або овальної форми. Також прогресує набряк тканин і біль стає більш вираженим. У центрі абсцесу починає формуватися гній.

Етап 3

Потім починається продукція гною – центр вогнища починає жовтіти, розм’якшується, але болючість і набряк зберігаються, іноді з’являється відчуття розпирання в ураженій ділянці.

Етап 4

Тканини, що оточують абсцес, починають відмирати, відбувається некроз навколишніх тканин. Шкіра стає темно-червоною, з часом стає пурпуровою, зеленою і навіть чорною в міру розпаду тканини.

На конечном этапе своего развития, при отсутствии лечения, абсцесс кожи чаще всего самопроизвольно вскрывается, гной вытекает во внешнюю среду. Это снижает болезненность и отек, улучшает общее состояние пациента.

Местные симптомы абсцесса

Большинство симптомов возникает именно в  области, где было введено наркотическое вещество, и такими симптомами являются:

• местное покраснение
• припухлость и отек
• локальное повышение температура (место инфицирования более горячее на ощупь)
• локальный зуд кожи
• образование полости и вытекание гноя после самопроизвольного вскрытия абсцесса

Всасывание в кровь токсических продуктов распада тканей (гноя) вызывает общие симптомы абсцесса, такие как:

• Озноб
• Учащение пульса
• Жар
• Увеличение лимфатических узлов

Лечение абсцессов

Лечение абсцесса в зависимости от стадии и симптомов.

Симптомы	Лечение
– Незначительное покраснение и припухлость сразу после инъекции – Нет воспалительного бугорка	Возможно, это не абсцесс. Необходимо наблюдение за состоянием тканей и общим состоянием пациента
– Место инъекции ярко-красное и приподнятое – Область опухшая, зудящая или болезненная	Внимательно следить за любыми изменениями в состоянии пациента, можно обратиться за медицинской помощью. Может быть назначено местное лечение с использованием мазей с антибиотиком
– Абсцесс больше 2 сантиметров в диаметре и увеличивается – Место инъекции красное, горячее и очень болезненное	Необходимо хирургическое лечение абсцесса. Возможно вскрытие и дренирование абсцесса, чтобы предотвратить ухудшение и распространение инфекции, пероральный прием антибиотиков.
– Озноб, лихорадка или увеличение лимфатических узлов – Конечность становится бледной или синей	Срочная госпитализация в хирургическое отделение, вскрытие абсцесса и парентеральное назначение антибиотиков

Стандартное лечение постинъекционных абсцессов включает в себя вскрытие и дренирование абсцесса.

После дренирования абсцесса обычно назначают антибиотики для борьбы с инфекцией, которая могла распространиться на другие участки тела.

Осложнения постинъекционных абсцессов

Осложнения, которые могут сопровождать героиновые абсцессы, включают:

• Сепсис или септический шок:
• Эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца и клапанов).
• Хронические абсцессы: Эти абсцессы возникают вокруг мест инъекций и продолжают появляться до тех пор, пока человек продолжает внутривенное употребление наркотиков.
• Гангрена. Невылеченные абсцессы могут вызвать некроз или отмирание тканей, которое может распространиться другие части тела.
• Ампутация. Тяжелая гангрена конечности может привести к гибели мышечной и костной ткани до такой степени, что ампутация является лучшим способом остановить распространение инфекции.
• Остеомиелит. Когда инфекция от героинового абсцесса или язвы распространяется на кость, может произойти гнойное поражение кости. Это состояние почти всегда требует хирургического вмешательства, включая санацию места воспаления или ампутацию.

Флегмона у инъекционных наркоманов

Флегмона – это распространенная бактериальная инфекция кожи нижних слоев дермы и подкожной клетчатки. Это приводит к локализованной области красной, болезненной, опухшей кожи и системным симптомам. При отсутствии лечения целлюлит может быть опасным для жизни.

Причины

Наиболее распространенными бактериями , вызывающими флегмону, являются Streptococcus pyogenes (70% случаев) и Staphylococcus aureus (около 30%). К редким возбудителям флегмоны относятся:

• Pseudomonas aeruginosa, обычно в колотых ранах стопы или руки
• Haemophilus influenzae у детей
• Анаэробы, Eikenella, Streptococcus viridans, вызванные укусом человека
• Pasteurella multocida, вызванная укусом кошки или собаки
• Aeromonas hydrophila в результате контакта с пресной или соленой водой, например, после укусов пиявок.
• Erysipelothrix (эризипелоид), заболевание мясников.

Симптомы флегмоны

• Флегмона  у наркоманов чаще развивается на конечностях.
• Обычно носит  односторонний характер поражения
• Может быть самостоятельным заболеванием или осложнением основного заболевания

Первым признаком флегмоны часто является плохое самочувствие, лихорадка, озноб и дрожь (озноб). Это происходит из-за проникновения бактерий в кровотоке (бактериемия).

За системными симптомами вскоре присоединяются симптомы локальной области болезненной, красной (гиперемированной) и опухшей кожи. Другие признаки флегмоны включают:

• Кожа с ямочками или симптом лимонной корочки.
• Локальная повышение температуры тканей
• Образование волдырей на коже
• Эрозии и изъязвления кожи в месте поражения
• Лимфангит и местная лимфаденопатия
• Флегмона может быть связан с лимфангитом и лимфаденитом, которые вызываются бактериями в лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах.

Признаком лимфангита является красная линия, проходящая от места инфекции к близлежащим болезненным, опухшим лимфатическим узлам.

Диагностика флегмоны

Диагноз флегмоны в первую очередь основывается на клинических признаках, включая физикальное обследование пациента. Исследования могут выявить:

• Лейкоцитоз (повышенное количество лейкоцитов в общем анализе крови).
• Повышенный С-реактивный белок (СРБ)
• Определение возбудителя в культуре крови или отделяемого из пустул, корок, эрозий или ран (бакпосев).
• Рентген грудной клетки при сердечной недостаточности или пневмонии.
• Ультразвуковая допплерография для поиска тромбов ( тромбоз глубоких вен конечностей) при характерных признаках
• МРТ пораженной области при некротическом фасциите.

Отличия симптомов флегмоны и тромбоза глубоких вен

Признак	Флегмона	Тромбоз глубоких вен
Местная температура кожи над очагом	Высокая	Нормальная или низкая
Цвет кожных покровов в месте поражения	Красный	Нормальный или синюшный
Поверхность кожи над очагом поражения	Симптом лимонной корочки	Гладкая кожа без изменений
Наличие лимфангита и местной лимфаденопатии	Часто	Не отмечается

Осложнения флегмоны

Тяжелый или быстро прогрессирующий целлюлит может привести к осложнениям, требующим немедленного лечения:

Некротизирующий фасциит (более серьезная инфекция мягких тканей , проявляется сильной болью, бледностью кожи, потерей чувствительности, изъязвлением и некрозом.

• Газовая гангрена.
• Тяжелый сепсис (заражение крови).
• Инфекция других органов, например пневмония, остеомиелит, менингит
• Эндокардит (инфекция сердечного клапана).

Сепсис распознается по крайне высокой лихорадке, недомоганию, потере аппетита, тошноте, вялости, головной боли, болям в мышцах и суставах.

Серьезная инфекция приводит к гипотонии (пониженному кровяному давлению, коллапсу), уменьшению капиллярного кровообращения, сердечной недостаточности, диарее, желудочно-кишечному кровотечению, почечной недостаточности и потере сознания.

Лечение флегмоны

• Больному следует дать покой и приподнять пораженную конечность. Край вовлеченной области отека должен быть помечен для наблюдения за прогрессированием/ регрессом инфекции на окружающие ткани.

• Определение микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам необходимо для выбора подходящих системной антибиотикотерапии.

Лечение гнойных кожных инфекций становится все более сложным из-за роста числа устойчивых к пенициллину Staphylococcus aureus (MRSA) и устойчивых к макролидам или эритромицину Streptococcus pyogenes.

Лечение неосложненной флегомы

Если нет признаков системного заболевания или обширного локального поражения тканей, пациентов можно лечить пероральными антибиотиками в домашних условиях в течение как минимум 5–10 дней.

В некоторых случаях прием антибиотиков продолжают до тех пор, пока не исчезнут все признаки инфекции (покраснение, боль и отек), иногда в течение нескольких месяцев. Лечение также должно включать:

• Нестероидные противовоспалительные препараты для уменьшения боли
• Адекватное потребление воды/жидкости или внутривенные инфузии.
• Лечение сопутствующих заболеваний кожи, таких как венозная экзема или эпидермофития стоп.

Лечение флегмоны при системных заболеваниях

Выбор антибиотиков зависит от местных протоколов, основанных на преобладающих организмах и характере их резистентности .

• Часто выбирают антибиотики на основе пенициллина.
• Амоксициллин и клавулановая кислота обеспечивают широкий спектр действия.
• Также широко используются цефалоспорины (например, цефтриаксон, цефотаксим или цефазолин).
• Клиндамицин, доксициклин и ванкомицин применяют у пациентов с аллергией на пенициллин или цефалоспорины или при подозрении на инфекцию метициллин резистентным золотистым стафилококком.

Лечение может быть переключено на пероральный прием антибиотиков, после снижения температуры тела, снижения признаком местного воспаления и уровня С-реактивного белка (СРБ).

Профилактика абсцессов у инъекционных наркоманов

• соблюдение гигиенических норм – чистота рук, тела;
• использование стерильных шприцев для инъекций
• использование максимально отфильтрованного, без примесей вещества для инъекций
• обработка салфеткой со спиртом или другим антисептиком места укола – до и после инъекции
• чередование мест инъекций на теле;
• нельзя готовить раствор наркотика для внутривенного введения из таблеток.

Первая медицинская помощь при заболеваниях вен у наркозависимых 

Источник

В кармане инъекционного наркомана (кроме чистых шприцев и игл) желательно иметь:

• бинт (для перевязок);
• вата (для изготовления ватных фильтров и фильтрации вещества);
• жгут
• мазь с антибиотиком (для профилактики и лечения абсцессов)
• перекись водорода (для остановки кровотечений и первичной обработки раны);
• хлоргексидин (антисептик);

Если часть наркотика «задули» (ввели мимо вены), необходимо:

• Наложить на место «задува» тугую повязку, предварительно обработав это место троксевазином (повязка накладывается на 1 час).
• Через 1 час на место травмы нанести йодную сетку (спиртовым раствором йода рисуется сетка над местом поражения).
• Инфицирование места «задува» может привести к абсцессу.
• Поэтому, если на месте «задува» образовались припухлость, покраснение, отек, сопровождающиеся болью и длящиеся более двух суток, – обратиться к врачу!

• При повреждении артерий необходимо немедленно вызвать «скорую помощь»!
• Приподнять часть тела с поврежденным участком.
• Прижать кровоточащий сосуд выше места кровотечения на 10–15 минут.
• На место кровотечения наложить стерильную повязку.
• Наложить жгут или обмотать участок конечности полотенцем (марлей) выше места кровотечения, сделав 2–3 оборота вокруг конечности.
• Если специального жгута под рукой нет, можно соорудить жгут-закрутку.
• Оставить записку с указанием времени наложения жгута. Жгут может находиться на конечности не более 1 часа летом и 30 минут зимой!
• В случаях посинения и отека конечности (при неправильном наложении жгута) следует заново наложить жгут.
• Наложить стерильную повязку на рану.

Тромбофлебит нижних конечностей у наркозависимых – застой крови в нижних конечностях в результате сужения просвета вен (варикозное расширение вен).

Симптомы:

• уплотнение по ходу вены,
• припухлость конечности,
• отек, посинение,
• боли по ходу вены и при ходьбе.

Необходимо назначение антикоагулянтов (препараты, разжижающие кровь), антибиотиков (профилактика и лечение инфекционных осложнений), компрессионного трикотажа (ношение специальных чулок). Это может сделать только врач. При всех заболеваниях вен обращение к врачу обязательно!

Выводы и рекомендации

• Около 90 % инъекционных наркоманов сталкиваются с кожными инфекциями, которые приводят к образованию абсцессов, флегмон, остеомиелита, развитию сепсиса.
• Клинические проявления гнойно-септических постинъекционных осложнений мягких тканей у наркоманов имеют свои особенности, часто протекают без классических симптомом
• В комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у наркоманов применяют агрессивно-радикальную хирургическую обработку гнойного очага, иногда, с последующей кожной пластикой.
• Послеоперационные раны заживают у наркоманов долго, возможна хронизация процесса.
• Единственная разумная альтернатива – прекратить употребление инъекционных наркотиков и наркотиков вообще.

Источники

1. Injection Drug Use, https://www.msdmanuals.com/home/special-subjects/recreational-drugs-and-intoxicants/injection-drug-use
2. Профилактика и заболеваниями инъекционных Руководство, разработанное ECDC и EMCDDA Профилактика и контроль за инфекционными заболеваниями среди потребителей инъекционных наркотиков, https://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/638/ECDC_EMCDDA_Guidance_RU.pdf
3. Cellulitis and skin abscess: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis, источник
4. World Society of Emergency Surgery (WSES) guidelines for management of skin and soft tissue infections, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/
5. Некротизирующий фасциит — ургентное состояние в медицине, https://health-ua.com/article/5906-nekrotiziruyushij-fastciit–urgentnoe-sostoyanie-v-meditcine-chtoby-postavi
6. Лайфхаки для потребителей: ВЕНЫ и уход за ними, https://aph.org.ua/en/home
7. Изображения, https://dermnetnz.org/