Ожоги являются обычным явлением в боевой обстановке. Огнеметные средства, взрывные волны и возгорание горючих материалов – всё это представляет ожоговую опасность на поле боя.

Причинный фактор может быть термическим, химическим, электрическим или связанным с радиацией. Каждый из этих факторов влечет за собой специфические последствия, которые могут потребовать специфических видов медицинской помощи

Распространенность ожоговых повреждений на поле боя.

По данным статистики ожоги занимают значительную часть (5%) среди повреждений на поле боя.

• Во время войны в Корее ожоги от напалма, использованного американской авиацией, составили 25%, во Вьетнаме - 45%, а по общей статистике во время войны в Афганистане - 5% от общего числа санитарных потерь (преимущественно среди механизированных подразделений).

• В англо-аргентинском вооруженном конфликте 1982 г. на Фолклендских островах удельный вес санитарных потерь обожженными составил 19 %, пострадавшими с механо-ожоговой травмой — до 30 % .

Пациенты с ожогами, покрывающими более 40–50% поверхности тела, редко выживают в  полевых условиях, и самое большее, что можно для них сделать, – это обеспечить им восполнение потерянной жидкости и  высокие дозы обезболивающих средств. В  условиях сортировки раненых при массовых людских потерях,такие раненые  они будут отнесены к категории IV, то есть им будут проводить только поддерживающее лечение.

Степени ожогов.

Ожоги – это повреждение (разрушение структур) кожи и тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

Обычно по глубине поражения принято распределять ожоги на 1,2,3, 3Б и 4 степени.

Классификация ожогов по степени в зависимости от глубины поражения тканей;

1. эпидермис,
2. дерма,
3. подкожный жировой слой,
4. мышцы,
5. кость;

Ожог I степени характеризуются повреждением клеток поверхностных слоев эпидермиса, проявляется гиперемией, отеком и болью на участке поражения, которая стихает через 1-2 дня, а через 3-4 дня исчезают отек и покраснение.

При ожоге II степени повреждается вся толща эпидермиса в ростковую зону. Его признаки: покраснение, резкая боль, отек, образование волдырей с желтоватым экссудатом. Дном раны при таком ожоге является ярко розовый болезненный базальный слой эпидермиса.

На месте ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение.

При благоприятном течении ожога, к концу второй недели поврежденные участки кожи полностью эпителизуются без образования рубцов.

Ожоги III степени характеризуются омертвением всего эпидермиса и поверхностных слоев дермы. Сначала образуется либо сухой светло-коричневый струп (ожоги пламенем, кислотами), либо беловато-серый влажный струп (воздействие пара, горячей воды). Иногда формируются толстостенные пузырьки, заполненные геморрагическим экссудатом. Покраснение и отек вокруг обожженного участка. Чувствительность есть.

При ожогах III б степени кожа поражается на всю толщину, часто поражается и подкожная жировая клетчатка. Омертвевшие ткани формируют струп. Характерна значительная потеря чувствительности в области струпа. На дне струпа видны расширенные кровеносные сосуды, кровь у них не циркулирует. За пределами очага поражения наблюдается большой отек. Эпителизация в таких случаях возможна только по краям раны, происходит она очень медленно. Самостоятельно может принять только рана небольших размеров.

Ожоги IV степени (обугливание) сопровождаются гибелью кожи и глубоких тканей (мышцы, сухожилия, кости). Струп толстый, плотный, иногда с признаками обугливания. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию.

Чаще встречаются сочетанные степени ожогов

Глубина ожога определяется по местным клиническим признакам: гиперемия, возникновение пузырей, формирование струпа

Кроме степени ожога большое значение имеет определение обширности распространения — общей площади ожога.

Определения площади ожогов.

Для определения площади ожогов можно использовать два основных метода:

— Когда ожоги небольшие или расположены в разных участках тела и в хаотическом порядке, можно пользоваться «правилом ладони». Известно, что ладонь вместе с пальцами составляет около 1% поверхности тела. Сколько ладоней раненого уместится над ожоговой поверхностью, такова и площадь ожогов.

При обширных ожогах обычно используют правило девяток.

Ожоговая болезнь.

При поверхностных ожогах более 20-30% и глубоких ожогах более 10% поверхности тела (у детей 5%) развиваются выраженные общие расстройства всего организма - ожоговая болезнь.

На развитие этого состояния влияют глубина и площадь ожога. К неблагоприятным факторам относятся сопутствующие заболевания, детский и пожилой возраст пораженного, сопутствующие ожоги ВДШ, глаз, половых органов и т.д.

Глубина ожога определяет длительность его заживления, следовательно, время течения ожоговой болезни, вероятность присоединения вторичной инфекции, возможность самостоятельного заживления. Площадь ожога является главным критерием для определения прогноза ожоговой заболевания.

Прогноз и результат ожоговой болезни.

Прогноз и результат ожоговой болезни в зависимости от прогностического индекса можно определить по «правилу сотни» и индексу Франко.

Правило сотни.

Данный прогностический индекс определяется суммой показателей возраста и площади ожога.

Прогноз по индексу Франко. 

При вычислении которого принимается, что 1% ожога эквивалент: при ожогах I, II ст. = 1 единицы, ожогах IIIа = 2 единицам и при ожогах IIIБ, IV степени = 3 единицам. При ожоге верхних дыхательных путей к полученному индексу Франко следует прибавить еще 20 единиц.

Ожог верхних дыхательных путей.

Течение ожоговой болезни затрудняет ожог верхних дыхательных путей.

Пламя, горячий воздух и продукты горения при пожарах в замкнутых просторах (блиндажах), боевой технике и в очагах применения боевых огненных смесей часто поражают органы дыхания. При вдыхании горячего воздуха через несколько часов может отмечаться выраженный отек слизистой полости рта и подсвязочного пространства с развитием стенотической асфиксии.

На ожог верхних дыхательных путей могут указывать: 

• осиплость голоса, 

• одышка, 

• кашель, 

• жалобы на боли в горле, 

• ожог слизистой губ, языка, зева, носа, 

• обожженные волосы в области носогубного треугольника. 

Также важно помнить, что часто ожоги в сочетании с другими повреждениями (минно-взрывная травма) не являются основным фактором, определяющим критическое состояние бойца и обращая все внимание на ожоги; можно пропустить критическое кровотечение.

Периоды ожоговой болезни.

Выделяют четыре периода течения ожоговой болезни:

- ожоговый шок;

- острая ожоговая токсемия;

- септический период;

- период выздоровления (реконвалесценция)

Ожоговый шок — клиническая форма острых нарушений жизненно важных функций на тканевом, органном и системном уровнях, угрожающих жизни и требующих неотложных мероприятий. Патофизиологической основой шока является гиповолемия, обусловленная массивной экссудативной плазмопотерей из-за ожоговых поверхностей. 

Сознание у пораженных с ожогами (без совмещенных травм.) сохранено. Они могут самостоятельно передвигаться даже при достаточно больших ожоговых поверхностях. 

Психический статус характеризуется разными вариантами: от выраженного психомоторного возбуждения до полной апатии. Типичны жалобы на боль, жажду и озноб, иногда тошноту.

При тяжелых поражениях может наблюдаться рвота. Кожные покровы бледные, температура тела субнормальная. Характерными признаками ожогового шока являются: тахикардия, снижение АД и объем почасового диуреза (от олигурии до анурии). 

Проявление этих расстройств зависит от тяжести поражения. Плазмопотеря составляют до 20-30% ОЦК. 

При сочетании ожогов кожи с ожогами дыхательных путей, отравлением токсичными продуктами горения и общим перегревом организма (многофакторные поражения) наблюдаются нарушения сознания. Обычно это обусловлено отравлением оксидом углерода, и иногда такие люди умирают, не приходя в сознание.

Многофакторные поражения сопровождаются артериальной гипотензией и тяжелой дыхательной недостаточностью. Отсутствие сознания может наблюдаться также у пораженных с комбинированными взрывчатыми травмами в результате тяжелого гидродинамического удара.

Острая ожоговая токсемия – второй период ожоговой болезни. Ожоговая токсемия – это токсическая фаза течения болезни. Продукты распада тканей поступают в кровь, приводя к эндогенной интоксикации. Кроме этого, в отравлении участвуют продукты жизнедеятельности быстро развивающейся инфекции на ожоговых ранах. Острая ожоговая токсемия длится около 2 недель.

Септический период – третий период ожоговой болезни. Во время него в кровь попадают не только токсины, но и патогенные микроорганизмы. Развивается ожоговый сепсис. Микроорганизмы, циркулируя в крови, могут оседать в любом органе, вызывая гнойные метастазы в виде флегмон, абсцессов, плевритов, менингитов. Этот период болезни часто усугубляется гепатитами, перикардитами, нефритами, что значительно ухудшает прогноз на выздоровление.

Выздоровление – четвертый период ожоговой болезни. Выздоровление начинается с момента полного самостоятельного или оперативного обновления кожного покрова. Продолжающийся этот период неопределенно долго, в течение длительного времени сохраняется анемия. Окончание ожоговой болезни происходит через 1,5-2,0 месяца после восстановления кожного покрова.

Общие принципы помощи при ожогах или когда человек горит.

1. Прекратить процесс горения.

2. Снять с тела и рук пострадавшего все украшения (металлические и т.д. Ведь, когда усилится отек, они придают риски травмирования).

3. Оценить проходимость дыхательных путей пострадавшего и обеспечить проходимость дыхательных путей.

4. При оценке проходимости дыхательных путей обратите внимание на признаки ингаляционной травмы, из-за которой часто развивается дыхательный дистресс, который нужно заподозрить, если имеются:

• ожоги лица;

• сажа в мокроте;

• копоть на слизистой рта.

Домедицинские мероприятия при термических ожогах.

• Как можно скорее накройте всю ожоговую поверхность чистыми сухими (!) стерильными салфетками. Это поможет предотвратить или хотя бы уменьшить загрязнение пораженной кожи и устранить влияние воздушных потоков, а затем уменьшит боль.

• Не следует повреждать волдыри (!) и наносить антисептики (!) на пораженную кожу.

• Не следует прикладывать холодные компрессы или обливать холодной водой пострадавшего. 

• В течение 10-15 минут охлаждение кожи следует проводить, но растворами комнатной температуры (!).

• Нужно с большой осторожностью относиться к обливанию водой, она может оказаться для пострадавшего слишком холодной и привести к общему переохлаждению.

• Не накладывайте тугие повязку на раны. Чрезмерное давление от тугих повязок усиливает отек мягких тканей и может стать фактором развития синдрома/синдрома сжатия мышц.

• Если у пострадавшего площадь ожога < 20% – позаботьтесь о контроле температуры тела. (!). Человека следует обложить сухими чистыми салфетками и плотно укрыть.

Первая помощь при термических ожогах на поле боя.

Чем выше температура травмирующего агента и чем длиннее контакт с ним, тем шире и глубже термическое повреждение. Исходя из этого положения, первое и главное при оказании помощи ожоговому пострадавшему – это устранение действия травмирующего фактора.

Следует помнить, что даже у пострадавших с ожогами следует пользоваться следующим алгоритмом.

• Погасите пламя или заберите травмирующий агент.

• Переместите раненого в безопасную зону.

• Остановите критическое кровотечение и обеспечьте проходимость дыхательных путей, при поражении последних- проведите интубацию (а при невозможности или необходимости-коникотомию).

• Охладите пораженный участок. Для этого нужно использовать большое количество проточной воды, или охлаждающие табельные против ожоговые повязки.

• Снимите одежду, амуницию и все утягивающие предметы. В результате нарастания отека кольцо или браслет могут сжать ткани и караулить пальцы или конечности.

• Накройте пациента чистой сухой простыней или специальным одеялом, чтобы предотвратить загрязнение во время транспортировки и потери температуры.

• Обеспечьте внутривенный или внутрикостный доступ. Если возможно, делайте это через необожженную кожу, в случае необходимости – через обожженную, и надежно закрепите (пришейте) в/в катетеры.

• Начните инфузионную терапию согласно протоколу. 

• Проведите адекватное обезболивание.

Лучший способ расчета объема необходимой инфузии на этапе эвакуации – «правило десяток».

Начальная почасовая скорость инфузии = ОПТ (общая площадь ожога) ожога х 10 мл/час. (при весе более 80 кг + 100 мл на каждые 10 кг по над 80кг дополнительно)

Например: у бойца 100кг -30% ОПТ ожога. Начальная почасовая скорость инфузии лактированного раствора Рингера = 30х10+100+100=500мл/ч

Инфузионная терапия должна проходить под контролем диуреза, поэтому обязательна постановка мочевого катетера. Необходимо добиваться 30-50мл/час за счет поднятия или снижения на 25% объема инфузии.

Что касается ожоговой травмы, важно правило Золотого часа. В случае начала противошоковой терапии через 2 часа после травмы летальность увеличивается в 2 раза.

Восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови) в основном заключается в устранении гиповолемии. Расчет внутривенных инфузий в период ожогового шока рассчитывается по формуле для определенной рациональной схемы интенсивной терапии ожоговых больных:

• V = M x S x 2 где:

• V — количество (объем) введенной жидкости в течение 1-х суток ожогового шока в «мл»;

• S – общая площадь ожогов в «%», но не более 50 %;

• M – масса тела больного в «кг».

При этом 2/3 объема необходимо перелить уже в первые 8 часов после травмы. 

Это означает, что если инфузионная терапия начинается через 2 часа после травмы, то половина рассчитанного количества жидкости должна быть введена за 6 часов. 

Кристаллоиды должны составлять 2/3 – 1/2 указанного объема, а коллоидные препараты соответственно – 1/3 – 1/2 в зависимости от степени тяжести шока. Кроме того, необходимо введение еще около 2 л 5% раствора глюкозы.

Во 2-й день шока объем внутривенных инфузий уменьшается в 2 раза, на 3-й день – до 1/3 первоначально установленного объема.

Глюкозурия является частым явлением после тяжелых ожогов и может привести к гиповолемии вследствие осмотического диуреза. Определите уровень глюкозы в моче и лечите гипергликемию с помощью В/В инсулина по необходимости.

При поражении дыхательных путей для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой гортани внутримышечно вводятся 150-200 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона, эуфиллин, антигистаминные препараты.

В носовые ходы закапывают по 10-12 капель вазелинового масла. Нарастающая асфиксия из-за отека подсвязочного пространства гортани является показанием к интубации или при ее невозможности к трахеотомии (коникотомии).

Показания для ранней интубации у пострадавших с ожогами

1. Признаки обструкции верхних дыхательных путей:

• охриплость голоса,

• стридор – шумное, жесткое, грубое дыхание,

• использование дополнительных дыхательных мышц в процессе дыхания;

2. Значительная площадь ожога 2-3 степени – общая площадь ожога > 40%;

3. Большие глубокие ожоги лица;

4. Ожог слизистой полости рта;

5. Признаки дыхательной недостаточности:

• нарушение выделения мокроты,

• респираторная усталость,

• нарушение оксигенации или вентиляции;

• Снижение уровня сознания.

При отравлении токсичными продуктами горения внутривенно вводится 40 мл 40% раствора глюкозы вместе с 5-10 мл 5% раствором аскорбиновой кислоты, производится ингаляция кислорода.

При отеке легких пораженным придается положение полусидя. Подается кислород, пропущенный через спирт. Внутривенно вводятся сердечные средства, раствор хлористого кальция, преднизолон.

Обезболивание на поле боя при ожогах.

Обычно на поле боя будут использоваться сильные обезболивающие опиоидного ряда (налбуфин, бутарфанол, морфин, фентанил).

Но для более правильного ведения ожогового раненого необходимо четко разделить раненых по категориям болевого синдрома.

Для незначительной  боли (небольшие площади и глубина поражения):

• раненый может продолжать бой

• использовать таблетированный парацетамол 500-650 мл каждые 8 ​​часов или Мелоксикам 15мг 1 р/д.

Средняя боль при которой раненый находится в сознании

• раненый имеет малый шанс развития шока или потери сознания

• использовать орально фентанил 800 мг, рассасывая.

Сильные боли.

• раненый находится в состоянии ожогового шока, имеет дыхательные расстройства или есть риск их возникновения.

• кетамин 50мг в/м или 20мг медленно в/в. Повторить дозу через 30 мин для в/м введения и через 20 мин для в/в.

Список используемой литературы.

1. Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Б. В. Гайдара. Боевые ожоговые поражения.  «Издательство „СпецЛит“», 2019.-— 247 с. 

2.  Вихриев, Б.С. Ожоги: руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. / Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров. – Л.: Медицина, 1986. – 272 с.

3. Ожоги. Информация на сайте ВОЗ. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/burns

4.  Long-Term Health Consequences of Exposure to Burn Pits in Iraq and Afghanistan.Military Medicine, Volume 180, Issue 6, June 2015, Pages 601–603. https://doi.org/10.7205/MILMED-D-15-00039

5.  Стандарт підготовки І-СТ-3 (видання 2) Підготовка військовослужбовця з тактичної медицини. Міністерство оборони України. Київ, 2015.-148 стор.

6. Потери Вооруженных сил СССР в войнах, боевых действиях и военных конфликтах: стат. исследование. – М., 1993. – С. 125