Метод растягивания тканей в реконструктивной хирургии

Впервые растяжения тканей в клинике совершил английский хирург Neumann C.G. в 1957 он провел имплантацию резинового устройства подкожно за ухом 52-летнего мужчины и постепенно, вводя в устройство воздух, получил прирост мягких тканей, необходимый для выполнения пластической операции по формированию ушной раковины.

Этот перемещенный растянутый кусок был покрытием для хрящевого каркаса уха. Операция оказалась успешной, однако в течение 20 лет не привлекала к себе внимание специалистов и не использовалась в клинике [17, 20].

В 1978 г. C. Radovan применил этот метод для пластики молочной железы после мастэктомии. Austad E.D. в 1979 году на съезде Американского общества пластических и реконструктивных хирургов представил саморазширяющийся осмотический экспандер [20].

В Украине растяжение мягких тканей впервые было осуществлено в Харькове проф. Пекарской Д.Е. и проф. Григорьевой Т.Г. (1986.) и в отделении ожоговой травмы Киевского НИИ гематологии и переливания крови проф. Войлочным М.Ю. (1989 г.) [2, 10]. В настоящее время растяжение мягких тканей с помощью тканевых расширителей широко используются в клиниках Киева, Донецка, Луцка, Харькова, Львова [3, 8, 10].

Растяжение мягких тканей (или дермотензия) — это метод, позволяющий получить вблизи дефектов дополнительный прирост мягких тканей при воздействии на них постоянного давления изнутри. Клочья, образующиеся при растяжении, наиболее полно отвечают по своим анатомо-функциональными свойствами тканям пораженной зоны [1, 10, 11].

Основными показаниями по применению методики имплантационной дермотензии является алопеция до 50% поверхности волосистой части головы, небольшие рубцы на лице, рубцы на шее; небольшие рубцы на грудной клетке и на конечностях, врожденные пигментные невусы и другие новообразования кожи [7, 8, 22]. К сомнительным показаниям относятся распространенные рубцовые массивы на туловище, ягодицах и бедрах, рубцы на кистях и стопах. К противопоказаниям проведения метода растяжения тканей относят распространеные рубцы на передней брюшной стенке; на внутренних поверхностях бедер и плеч; в области суставов и при наличии гнойных ран и воспалительных процессов [8, 13].

Не желательно имплантировать экспандеры в функционально активные зоны, каковыми есть проекции крупных суставов (плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного). Также предпочтение другим методам пластики нужно отдавать, когда под дном экспандера отсуствует плотная поверхность (бедро, передняя брюшная стенка) [8, 23]

Тканевые расширители, или экспандеры – устройства для растягивания тканей, изготавливаются из латекса и силикона [4, 10, 12, 24].

Несмотря на одну цель применения, латексные и силиконовые экспандеры различаются между собой. Латексные экспандеры выпускаются 8-ми прямоугольных типоразмеров с более плотной, чем боковые поверхности основой, слабо растягиваются, шириной от 1,5 до 4-6 см и длиной от 2,5 до 12 см, емкость баллонов от 50 до 1000-1300 мл .

Они имеют толстый внешний порт в виде булавоподобного утолщения, который самогерметизируется после прокола [17, 27, 28]. При этом некоторые ученые [3, 15] считают, что латексные экспандеры обладают более высокой степенью растяжимости и более устойчивы к давлению, они дешевле и доступнее чем силиконовые.

Силиконовые экспандеры бывают:

• прямоугольные
• серповидные
• овальные
• круглые

Вместимость их неодинакова и колеблется от нескольких миллилитров до 100-2500 мл и более. Ниппельная трубка силиконовых экспандеров, в отличие от латексных, тонкая, диаметром 2-2,5 мм и имеет длину от 10 см, которая при необходимости может быть увеличена с помощью коннектора [3, 10].

Преимуществами силиконовых экспандеров, по мнению многих авторов, является меньшая реакция тканей организма, формирование тонкой и эластичной капсулы вокруг расширителя, меньшее количество осложнений по сравнению с латексным экспандером, что обусловлено конструктивными особенностями баллонов [2, 17, 24].

Расположение приемной камеры может быть подкожное, внешнее, встроенное в тканевый экспандер [5, 10, 25, 33].

Подкожное расположение экспандера делает проблематичным введение жидкости в экспандер у детей в связи с болевыми ощущениями во время манипуляции, эмоциональными нарушениями, беспокойством [27, 28, 36]. Также возможно введение жидкости при подкожном расположении экспандера под местной анестезией [21, 25]. Эти же недостатки присущи и экспандеру со встроенным клапаном.

Для подбора оптимального размера имплантируемого баллона есть несколько методов. Существуют мнения, что площадь основания экспандера должна превышать площадь дефекта в 2-3 раза [26, 29, 33]. Это зависит от модели экспандера и состояния кожи, окружающей дефект.

Растяжение мягких тканей может проводиться при необходимости в нескольких участках тела, при устранении деформаций одной или нескольких локализаций. При этом возможна имплантация 3-4 экспандеров и больше.

Также некоторые авторы предлагают имплантировать два экспандера один над другим для большего прироста тканей [29, 30]. Однако, по мнению многих авторов, имплантация более двух экспандеров нецелесообразна в связи с вероятностью большей частоты осложнений, плохим переносом большого количества баллонов, особенно это касается детей [25, 36].

Тканевые расширители могут быть имплантированы следующими методами: открытым и с помощью эндоскопа [3, 15, 17].

В зависимости от глубины имплантации тканевого расширителя вместе с кожей мобилизуют подкожную жировую клетчатку при подкожном формировании кармана или кожа и подкожная клетчатка мобилизовуеться вместе с поверхностной фасцией при субфасциальнальной имплантации экспандера и формируется карман, в который вкладывается расширитель [5, 17, 24]. Также возможна имплантация экспандеров под участки кожи, которой предварительно за 10-12 суток было проведено острое растяжение [2]. Для предупреждения миграции экспандера рекомендуют формировать карман, который будет четко соответствовать размерам и форме экспандера или превышать его на 1 см [17]. В последнее время широко применяют эндоскопический метод имплантации, к преимуществам которого относят сокращение сроков растяжения лоскутов, профилактика осложнений и уменьшение сроков стационарного лечения. Однако этот метод имплантации требует наличия ценной аппаратуры и подготовленных для работы с ней специалистов [15].

Введение жидкости в экспандер начинается в среднем через 6-7 суток после имплантации, то есть после того, как сформируется послеоперационный рубец на месте разреза [3, 10]. Некоторые авторы рекомендуют введение жидкости в экспандер через 10-12 суток [7] или через 2 недели после имплантации [21].

При эндоскопической имплантации введение жидкости в экспандер начинается сразу на операционном столе, и составляет соответственно объем, соответствующий 3-4 неделям растяжения. В дальнейшем введение жидкости в экспандер авторы осуществляли ежедневно или через день.

Известны методы дозированного тканевого расширения, осуществляемые амбулаторно. При этом растяжение кожи начинается с 14-го дня после имплантации и введением раствора один раз в 2-3 дня [12]. Используются также методики введения жидкости в экспандеровы с помощью инфузомата в постоянном круглосуточном режиме. Это приводит к сокращению сроков растяжения на 2-3 недели [12].

В зависимости от темпа ввода жидкости в экспандер и величины суточного прироста тканей выделяют следующие режимы растяжения: медленный, средний и быстрый [2, 19, 23].

При медленном, 1-2 раза в неделю, темпе введение жидкости в экспандер обеспечивается прирост тканей до 2 мм/сутки, формируется хорошо васкуляризированный толстый кусок с выраженной капсулой [2]. Однако, есть авторы, которые начинают введение жидкости в экспандер через 2 недели после имплантации с интервалом в среднем раз в две недели, при этом сроки растяжение растут до 2-6 месяцев [19, 20]. При средней скорости прирост тканей обеспечивается на уровне 3-4 мм/сутки, жидкость вводят 2-3 раза в неделю [3, 23]. Если время, отведенное на растяжение, ограничено, то используют быстрый темп растяжения тканей с приростом лоскута до 5-6 мм/сутки, жидкость в экспандер вводится ежедневно. При этом получают тонкие лоскуты [3, 30].

Однако сокращение сроков растяжения приводит к усилению контрактильных свойств фибробластов и, соответственно, повышению сократимости лоскутов с растянутых тканей. Лоскуты, полученные при ежедневном наполнении экспандеров, сокращаются на 30% [2, 35]. При увеличении интервалов между введениями жидкости в экспандер клочья сокращаются не более чем на 10%. Это объясняется тем, что при ежедневном заполнении экспандера в интенсивном режиме площадь кожного лоскута увеличивалась в основном за счет растяжения кожи. При увеличении интервалов между введениями жидкости увеличение лоскута происходит за счет ее ползучести [2, 31].

В последнее время для имплантации тканевых расширителей используют эндоскопическую технику. Однако, для применения эндоскопической методики имплантации ендоекспандеров необходимо наличие специальной аппаратуры и профессиональной подготовки специалистов, осложнения наблюдаются у 77% в период овладения методикой. Кроме того, при эндоскопической имплантации экспандеров удлиняется время операции в 2-2,5 раза [15, 35].

После того, как проведено растяжение мягких тканей, с экспандера эвакуируют жидкость и с растянутых тканей формируют лоскут, которым закрывают рану, образовавшуюся после иссечения дефекта. В зависимости от особенностей дефекта используются различные методы формирования лоскута и его перемещения в реципиентную зону. Выделяют скользящие и ротационные клочья [3, 26, 34].

Ротацию лоскута с растянутых тканей осуществляют с формированием языкоподобного ротационного лоскута. Метод прямого перемещения лоскута в зону дефекта или скользящий метод с формированием П-образного лоскута [7, 39]. При формировании ротационных лоскутов угол поворота должен быть до 90 о, если последний будет больше, то увеличивается вероятность возникновения ишемических расстройств в клочья [23]. Однако, при использовании ротационного метода перемещения лоскута с растянутых тканей часто образуется рана в донорской области, для закрытия которой используют местные ткани или свободную аутодермопластику. Клочья с растянутых тканей в отдаленном периоде имеют свойство сокращаться, что усугубляет эстетический результат [2, 31, 32].

Также, при невозможности одномоментной ликвидации донорского или реципиентного участка используют первично отсроченные швы. Через 5-7 дней, когда натяжение кожи ослабнет, теми же нитками сближают края раны полностью или частично, поэтапно, до полного их соединения [2, 4, 13, 33]. Для увеличения площади лоскута и устранения образованной выпуклости на боковых краях некоторые авторы предлагают делать дополнительные к основным разрезы при этом растянутые ткани делаются уплощенными. Для получения большего количества пластического материала некоторые авторы [26, 27, 30] рекомендуют имплантировать по два экспандера в одно ложе один над другим проводить умеренное перерастяжение экспандеров [7, 33].

Методы перемещения лоскутов делят на скользящий, ротационный, комбинированный в зависимости от вида сформированного лоскута [3, 26, 29].

Проведение растяжения тканей сопровождается многими осложнениями на разных этапах лечения. Частота осложнений, по данным разных авторов, может достигать 69% [2, 23, 28, 33]. Это в определенной степени зависит от материала, из которого изготовлен экспандер, метода и глубины имплантации, анатомической локализации, в которую имплантирован экспандер, количества растяжек на этом же самом месте, скорости введения жидкости в экспандер. Осложнения при растяжении тканей в разной степени влияют на результат лечения [22, 23] и не всегда приводят к прекращению растяжения [39].

Осложнения разделяют на большие и малые [18].

Большими осложнениями есть такие, которые приводят к прекращению растяжения или влияют на конечный результат лечения. К ним относят:

• инфицирование
• гематома
• сильная боль
• расхождение швов
• нарушение герметичности экспандера и его выпадение.

При этом выпадение экспандера отмечалось в 51,4% случаев всех осложнений. К малым осложнениям относят: серому, резорбцию кости, которая подвергается давлению экспандером.

Отдельно выделяют осложнения, которые возникают на разных этапах лечения с использованием экспандеров. А именно: осложнения, возникающие на этапе имплантации (инфекция, повреждение экспандера, кровотечение), на этапе наполнения экспандеров (цианоз и ишемия тканей над экспандером, миграция экспандера, повреждения экспандера, прорезывания швов и выпадения экспандера из кармана, инфицирование), во время пластики растянутыми тканями (нехватка пластического материала, нарушения кровообращения в растянутых тканях), поздние осложнения (образование грубых рубцов на линии послеоперационного шва, временная потеря кожной чувствительности) [9, 33, 36].

Для предупреждения возникновения воспаления и нагноения рекомендуется с помощью катетеров промывать ложе экспандера растворами антисептиков [19, 25, 27]. При неэффективности этих методов указаные авторы удаляли экспандер и осуществляли его реимплантацию после стихания воспалительного процесса.

Миграцию экспандеров чаще наблюдали на туловище и на конечностях. При этом такими смещениями экспандера, что негативно влияло на результат лечения были: смещение более 3 см на туловище и ротация более 15 о на конечностях. Методов профилактики и лечения подобных смещений экспандеров авторы не указывают [20, 39].

Для предотвращения нарушения кровообращения в перемещаемых клочках были предложены способы имплантации экспандера с включением в лоскут осевых магистральных сосудов (лучевая артерия), также есть данные о имплантации экспандеров под клочья со следующими артериями:

• a. radialis
• a. circumflexa scapulae
• a. circumflexa humeri posterior
• a. thoracodorsalis
• a. circumflexa iliaca superfаcialis [3, 14]

Но исключения магистральных сосудов с кровообращения может нарушать кровоснабжение данного участка или сегмента конечности [15]. В то же время [16, 27, 32] вообще не рекомендуют располагать экспандер над сосудами вследствие их возможного повреждения.

С целью предупреждения расхождения краев послеоперационной раны рекомендуют вшивать рану двумя рядами швов и начинать растяжения на 7-14 сутки [6, 32, 36, 37].

Для диагностики осложнений используют таковые не инвазивные методы, как: определение транскутанного напряжения кислорода, лазерную допплеровскую флуометрию, термографию [15, 16, 26, 34, 36]. Для определения толщины тканей, подлежащих растяжению, используют ультразвуковое исследование, дуплексное сканирование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию [15, 18]. Однако все эти методы дорогие и не получили широкого использования [15].

Таким образом, анализ научной литературы показал, что експандерное растяжение тканей широко используется в восстановительной хирургии ожогов при всех локализациях поражений. Этот метод дает возможность получать кожные покровы, имеющие почти идентичные свойства пораженным участкам без образования дополнительного донорского места. Однако, обнаружено, что метод растяжения тканей сопровождается большим количеством осложнений на этапах лечения. Недостаточно освещены методы формирования и перемещения лоскутов с растянутых тканей и методы их фиксации. Почти не используется растяжения тканей с включением перфорантных сосудов с целью предупреждения осложнений. Все это указывает на необходимость дальнейшего развития и совершенствования метода растяжения тканей.

Список использованной литературы:

1. Бархударова Н.В. Новые технологии в лечении детей с последствиями ожоговой травмы / Н.В. Бархударова, И.В. Бурков, А.В. Трусов // Детская хирургия. – 2008. — №3. – С.24 – 27.
2. Григорьева Т.Г. Новые технологии хирургического лечения обширных глубоких ожогов и их последствий // Международный медицинский журнал. – 2002. – №1-2. – С.116-121.
3. Жернов О.А. Система хірургічного лікування глибоких термічних уражень верхніх кінцівок та їх наслідків: автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.01.03 / Жернов Олександр Андрійович; ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України». – К., 2008. – 44 с.
4. Использование латексных эндоэкспандеров в практике детского ожогового центра / Д.А. Грещенко // Конгресс «Комбустиология на рубеже веков»: Тез. докл (Н.-Новгород, 14-16 июня 2000 г.). – М., 2000. — С.190-191.
5. Матеев М.А. Тактика реконструкции послеожоговых рубцовых дефектов у детей / М.А. Матеев, Г.Ч. Шалтакова // Детская хирургия. – 2009. — №1. – С.38-39.
6. Мішалов В.Г. Основи пластичної та реконструктивної хірургії. Том ІІ. Фіксація м´яких тканин / В.Г. Мішалов, В.В. Храпач – К.: Видавничий дім “Асканія”, 2008. – 208 с.
7. Могиляк О.І. Експандерна дермотензія в лікуванні гігантських пігментних невусів у дітей / Могиляк О.І., Гижа Л.Ю. // Хірургія дитячого віку. – 2010. – №1(26). – С. 63-65.
8. Мороз В.Ю. Профилактика осложнений баллонного растяжения тканей / Мороз В.Ю., Шаробаро В.И // Анналы хирургии. – 2000. – №6. – С.42-46.
9. Опікова травма та її наслідки. Керівництво для практичних лікарів / Г.П. Козинець, С.В. Слесаренко, О.Ю. Сорокіна [та ін.]. – Дніпропетровськ: «Преса України», 2008. – 224 с.
10. Повстяний М.Ю. Тканинне розтягнення з використанням eндoeкcпaндepiв iз різноманітних матеріалів / Повстяний М.Ю., Зубанова Т.Е. // Шпитальна хірургія. – 2003. – №3. – С.51-54.
11. Профилактика и терапия рубцового процесса мягких тканей / О.А. Данилов, В.Ф. Рыбальченко, А.М. Урин, С.А. Брагинская // Хірургія дитячого віку. – 2006. – Т.3, № 1(10). – С.67-73.
12. Разработка новых способов экспандерной дермотензии в реконструктивной хирургии последствий ожогов / Г.И. Дмитриев, И.Ю. Арефьев, Е.Г. Меньшенина, Р.А. Богосьян // Материалы Национального конгресса «Пластическая хирургия» (г. Москва, 8-10 июня 2011 г.). – М.: ООО «Издательский дом «Бионика». – 2011. – С. 16-17.
13. Сарыгин П.В. Хирургические методы лечения последствий ожогов туловища / Сарыгин П.В., Адамская Н.А. // Хирургия. – 2001. – № 7. – С. 56-59.
14. Шалтакова Г.Ч. Реконструкция при послеожоговых рубцовых дефектах головы и шеи / Г.Ч. Шалтакова, М.А. Матеев // Хирургия. – 2009. – №6. – С. 58-60.
15. Шаробаро В.И. Лечение инфекции ложа экспандера при баллонном растяжении мягких тканей / Шаробаро В.И. // Актуальные вопросы хирургии. – 2000. — №1 – С.29-30.
16. Antonyshyn O. Complication of soft tissue expansion. / O. Antonyshyn, J.S. Gruss, S.E. Mackinnon, R. Zuker // Br. J. Plast. Surg. – 1988. – Vol.41. – P. 239-250.
17. Argenta L.C. Tissue expansion. // In: Georgiade G.S., Riefkohl R., Levin L.S. ed. Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery. – New York :Williams&Wilkins, 1997. – 387 р. ( P. 87-98).
18. Austad E.D. Complications of Tissue Expansion / Austad E.D. // Clin. Plast. Surs. – 1987. – Vol.14, №3. – P.549-550.
19. Bardot J. Management of complications of expansion / Bardot J., Magalon G. // Ann. Chir. Plast. Esthet. – 1996. – Vol.41, №5. – P.503-509.
20. Bennet R.G. A history of tissue expansion. Concepts, controversies and complications / R.G. Bennet, M.A. Hirt // J. Dermatol. Surg. Oncol. – 1993. – Vol.19, №12. – P. 1066-1073.
21. Brown M.D. Complications of tissue expansion / M.D. Brown, T.M. Johnson // J. Dermatol. Surg. Oncol. – 1993. – Vol. 19, №12. – P. 1120-1122.
22. Canter H.I. Repeated tissue expansions on split-thickness skin graft in a patient with neurocutaneous syndrome / H.I. Canter, M. Igde, I. Vargel // J. Craniofac. Surg. – 2007. – Vol.18, №3. – P. 699-703.
23. Casanova D. Skin expansion on the extremities / D. Casanova, J. Bardot, G. Magalon // Ann. Chir. Plast. Esthet. – 1996. – Vol. 41, №5. – P. 481-494.
24. Cohen M. Tissue Expansion: an alternative technique in reconstructive surgery / M. Cohen, M. Marshall // Surg. Ann. – 1990. – Vol. 22. – P. 343-362.
25. Cuhna M.S. Tissue expander complications in plastic surgery. A 10-years experience. / M.S. Cuhna, H.A. Nakamoto, M.R. Herson // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo. — 2002. – Vol. 57, №3. – P. 93-97.
26. Fan J. The expanded «flying-wings» scalp flap for aesthetic hemiscalp alopecia reconstruction in children / J. Fan, L. Liu, J. Tian // Aesthetic Plast Surg. – 2009. – Vol.33, №3. – P. 361-365.
27. Friedman R.M. Risk factors for complications in pediatric tissue expansion / R.M. Friedman, A.E. Ingram, R.J. Rochrich // Plast. Reconstr. Surg. – 1996. – Vol. 98, №7. – P. 1242-1246.
28. Gucer T. Expander pressure as a safety factor for expansion / T. Gucer // Ann. Plast. Surg. – 2000. – Vol. 44, №2. – P. 234.
29. Hu S.D. Design and application of the expanded transposition flaps in the treatment of cheek skin defects / S.D. Hu, H.M. Zhang, Y.J. Feng // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. – 2008. –Vol.24, №4. – P. 263-266.
30. Hudson D.A. Maximizing the use of tissue expanded flaps / D.A. Hudson // Br. J. Plast. Surg. – 2003. – Vol. 56, № 8. – P. 784-790.
31. Johnson T.M. Histology and physiology of tissue expansion / T.M. Johnson, L. Lowe, M.D. Brown // J. Dermatol. Surg. Oncol. – 1993. – Vol. 19. – P. 1074-1078.
32. Li J. Investigation on skin retrograde degeneration after tissue expansion / J. Li, K. Lu, Y. Ai // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. – 2001. – Vol.17, №6. – P. 347-349.
33. Li X. Repair of skin soft tissue defects with new overlapping tissue expansion techniques / X. Li, Y. Xia, Y. Wang // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. – 2006. – Vol.20, №5. – P. 544-546.
34. Lo С.Н. The ideal rotation flap: an experimental study / C.H. Lo, F.W. Kimble // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. – 2008. – Vol. 61, №7. – P. 754-759.
35. Mostafapour S.P. Tissue expansion and serial excision in scar revision / S.P. Mostafapour, C.S. Murakami // Facial Plast. Surg. – 2001. – Vol. 17, №4. – P. 245-251.
36. Pisarski G.P. Tissue expander complication in the pediatric burn patient / G.P. Pisarski, D. Mertens, G.D. Warden // Plast. Reconstr. Surg. – 1998. – Vol. 102, №4. – P. 1008-1012.
37. Seery G.E. Galea fixation in alopecia reduction surgery / Seery G.E. // Dermatol. Surg. – 2001. – Vol.27, №11. – P.931-938.
38. Tsai F.C. A new method: perforator-based tissue expansion for a preexpanded free cutaneous perforator flap / Tsai F.C. // Burns. – 2003. – Vol. 29, №8. – P. 845-848.
39. Voulliaume D. Tissue expansion in surgical treatment of burn scars of the scalp / D. Voulliaume, A. Chichery, K. Chekaroua // Ann. Chir. Plast. Esthet. – 2007. – Vol.52, №6. – P. 590-599.
40. Youm T. Complications of tissue expansion in a public hospital / T. Youm, M. Margiotta, A. Kasabian // Ann. Plast. Surg. – 1999. – Vol.42, №4. – P. 396-401.