Рубцы кожи как медицинская и социальная проблемы

Что из себя представляют рубцы

Рубцы представляют собой соединительнотканную структуру, возникающую в месте поражения кожи разнообразными травмирующими факторами для поддержания гомеостаза организма. Как правило, вне зависимости от вида, рубцы вызывают у больного определенный дискомфорт, особенно если он располагается на открытых участках тела. Известно, что возникновением рубца завершается заживление любой раны, это завершающий этап раневого процесса. В то же время рубцовка вследствие ограниченной растяжимости тканей может вызвать у больного различные функциональные и косметические нарушения, тяжелые психологические последствия, которые в значительной степени влияют на качество жизни пациентов, вызывают чувство неполноценности, неуверенности, уменьшают духовные и трудовые возможности, часто приводят к заболеваниям психосоматического характера. – неврозам, стенокардии, гипертонической болезни.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире около 4 млн человек страдают от рубцовых деформаций после глубоких и распространенных ожогов. Келоидные и гипертрофические рубцы наблюдаются у 1,5 – 4% от общей популяции населения планеты, по другим данным – у 10%. После акне у 50% осуществляется формирование рубцов у лиц молодого возраста. По данным разных авторов от 12 до 19% от всего количества обратившихся за помощью в стационар наблюдают келоидные рубцы. При этом количество женщин достигает 85%.

В практическом отношении важно, что окончательное формирование рубца происходит в течение 6 – 12 месяцев после действия этиологического фактора. В эти же сроки происходит оценка характеристик рубца самим пациентом.

Возникновение рубцовых деформаций у детей приводит не только к косметическим недостаткам, а и проявляются различными функциональными нарушениями. Если рубцы или рубцовые деформации возникают в детском возрасте, это приводит к вовлечению в патологический процесс не только кожи, а и сухожильных, мышечных и костных образований, что ведет к вторичным деформациям, при этом до выраженных вторичных изменений могут привести даже ограниченные по площади поражения. У детей сложно добиться полного восстановления утраченных функций конечности. Во многих случаях это связано с тем, что в процессе развития ребенка темпы роста рубцов заметно отстают от роста здоровых тканей, в результате чего 45% детей нуждаются в выполнении реконструктивно-восстановительных операций.

Классификация рубцов

В настоящее время существует несколько классификаций рубцов, возникающих после травм или оперативных вмешательств.

Все рубцы в зависимости от условий вследствие которых они сформировались делятся на:

• физиологические;
• патологические.

Розрізняють

• нормотрофические рубцы;
• гипотрофические рубцы;
• атрофические рубцы;
• гипертрофические рубцы;
• келоидные рубцы.

Атрофические, гипо-и нормотрофические рубцы выделяют в группу рубцов, возникающих после травмы в случае возникновения адекватных патофизиологических реакций. Соответственно возникновение гипертрофических и келоидных рубцов сопровождается неадекватными патофизиологическими реакциями. Все рубцы первой группы имеют схожую патоморфологическую структуру. В зависимости от локализации и глубины деструкции кожи, такие рубцы могут иметь различные клинические проявления. Так, рубец который располагается на одном уровне с кожей и не вызывает деформации кожи и глубже расположенных структур имеет название нормотрофического. При травмировании участка со слабо выраженной подкожно-жировой клетчаткой рубец возникает тонкий и плоский с визуализацией подкожных сосудов – атрофический рубец. Если травме подлежал участок кожи с выраженным подкожно-жировым слоем и это сопровождалось значительной его деструкцией, рубец может принять вид втянутого гипотрофического.

Стадии формирования рубцов

В формировании патологических рубцов выделяют 4 клинические стадии после полного заживления раны.

1 стадия – эпителизация. Рубец начинает формироваться после полной эпителизации гранулирующей раны. В последующие дни рубец становится твердым с белокурым оттенком, приближаясь по цвету к окружающей коже. Эта стадия длится от 2 до 3 – 4 недель.

2 стадия – набухание. Рубец начинает уплотняться и подниматься над уровнем окружающей кожи, краснеет и становится чувствительным на ощупь. Через 3 – 4 недели покраснение принимает цианотический оттенок и уменьшаются болезненность рубца. Эта стадия длится 1 – 3 месяца.

3 стадия – уплотнение. Характеризуется тем, что рубец становится равномерно плотным, четко выступает над уровнем кожи, местами покрыт плотными цианотическими бляшками. Это придает рубцу бугристый характер, что обусловливает сходство с келоидным рубцом. Иногда келоидный характер рубца сохраняется навсегда или переходит в четвертую стадию. Продолжительность этой стадии от 2 – 3 недель до 3 — 6 месяцев.

4 стадия-размягчение. Рубец становится мягким, подвижным, более плоским и несколько пигментированным и почти не отличается от окружающей кожи. Длится эта стадия от 3-4 недель до 6 месяцев.

Таким образом, в большинстве наблюдений продолжительность формирования рубца равна до 12 месяцев и более.

Большое практическое значение имеет выделение стадий морфологического развития рубца. Это в первую очередь влияет на такие свойства рубца, как его прочность и внешние характеристики.

1 стадия – послеоперационного воспаления и эпителизации раны (1 – 10 сутки после операции). В течение этого периода возникает послеоперационное воспаление тканей. После его стихания уменьшается отек окружающих тканей и при неосложненном течении раневого процесса рана эпителизируется. На этой стадии края раны соединены между собой не рубцом, а грануляционной тканью. Это приводит к тому, что при снятии кожных швов по завершению этого периода края раны расходятся под действием натяжения окружающих тканей и может сформироваться патологический рубец в будущем.

2 стадия-активного фибрилогенеза и формирование слабого рубца (10 – 30 сутки после операции). В этом периоде грануляционная ткань, которая располагается между краями раны созревает, что сопровождается уменьшением количества сосудов и клеточных элементов и увеличением числа коллагеновых и эластических волокон. В конце этой стадии края раны соединены молодым слабым рубцом, который легко растягиваются и хорошо визуализируется вследствие большого числа сосудов в нем.

3 стадия – возникновение крепкого рубца (30-90 сутки). В ходе этого периода количество волокнистых структур в рубце значительно увеличивается, а их пучки получают определенную ориентацию в соответствии с доминирующими нагрузками на рубец. Соответственно количество клеточных элементов и сосудов в рубце значительно уменьшается, что хорошо проявляется клинически – снижается яркость рубца, он становится более бледным и менее заметным. При наличии неблагоприятных условий начинает формироваться патологический рубец. В целом в этом периоде существенно снижаются процессы реперативной регенерации тканей.

4 стадия – окончательное формирование рубца (4 – 12 месяцев). Эта стадия характеризуется все более медленным формированием рубцовой ткани с почти полным исчезновением из нее мелких кровеносных сосудов, продолжается окончательная ориентация пучков волокнистых элементов рубца в соответствии с силами, которые влияют на рубец. Вследствие уменьшения количества сосудов медленно меняется цвет рубца – от ярко розового до бледного. В неблагоприятных условиях завершается образование патологических рубцов. Именно в этом периоде возможно оценивать рубцы как сформировавшиеся и определять возможности их коррекции.

Что влияет на формирование рубцов

На возникновение и характеристики рубцов влияют общие и местные факторы. К общим факторам относятся возраст пациента, его иммунный статус и наследственность. На эти факторы почти невозможно эффективно повлиять для улучшения вида рубца. Местные факторы делятся на те, что зависят от хирурга, и те, которые от него не зависят. К первым относятся расположение раны по отношению к силовым линиям кожи, способ и качество закрытия раны, эффективность дренирования. К факторам, не зависящим от хирурга относятся локализация ран, кровообращение стенок раны, характер и масштабы поражения. Все эти факторы нужно учитывать в процессе лечения рубцов.

Рубцовые деформации могут развиваться и после оперативного восстановления утраченного кожного покрова путем свободной пересадки кожи на гранулирующие раны вследствие уменьшения размеров приживленных свободных трансплантатов. Этот процесс называется вторичной ретракцией. Под этой приживленной аутокожей располагается рубцовая ткань.

Выделяют такой основной признак, сочетающий между собой рубцы второй группы (гипертрофические и келоидные) это выступающий над поверхностью здоровой кожи рельеф.

В возникновении патологических рубцов выделяют несколько механизмов. В таких рубцах на фоне тканевой гипоксии и хронического воспаления возникает нарушение ауто регуляторных механизмов в формировании соединительной ткани. Недостаток микроэлементов, витаминов, аутоиммунные нарушения, инфицирование способствует хронизации процесса воспаления. Гипоксия и нарушения микроциркуляции в результате воспалительного процесса приводят к избыточному накоплению продуктов распада и медиаторов воспаления, индукции хемотаксиса. Продукты распада тканей (аутоантигены) выступают в роли биологических стимуляторов фиброгенеза, вызывают дисбаланс этой системы с образованием большого количества клеток фибробластического ряда с повышенной активностью. В результате возникает неадекватное накопление компонентов соединительной ткани, а именно фибриллярного коллагена, фибронектина, гиалуроновой кислоты, гликозаминогликанов, изменение морфологии гигантских фибробластов и коллагеновых волокон. Это приводит к возникновению гипертрофических и келоидных рубцов. Определенную роль в формировании гипертрофических рубцовых деформаций и контрактур играет снижение в крови больных стероидных гормонов. Это снижает их влияние на фибробласты, которые начинают интенсивнее синтезировать коллагеновые волокна.

Лечение рубцовых деформаций

По данным литературы, лечение рубцовых деформаций и контрактур, возникающих на различных участках тела после перенесенных ожогов относится к 3 этапу системы реабилитации, и в свою очередь состоит из методов первой, второй и третьей линий. К методам первой линии относятся:

• компрессионная терапия специальной компрессионной одеждой, которую изготавливают индивидуально для каждого пациента. Такая одежда способствует быстрому восстановлению мобильности пациентов. Сила компрессии должна быть 25 — 45 мм рт. ст. см2 и должна применяться до 6 – 12 месяцев после заживления ран.
• силиконовые пластины и гели, механизм действия силикона на рубец заключается в задержке воды в соединительной ткани рубца, что приводит к снижению его плотности и изменения энергии поверхностного натяжения. Это способствует уменьшениям размеров рубца и повышению его эластичности.
• статические и динамические шины нужно использовать с целью предупреждения формирования патологических рубцов в порочном и функционально невыгодном положении конечности.
• инъекции и аппликации препаратов с кортикостероидами, ферментными препаратами, что приводит к снижению выработки медиаторов воспаления в рубце, частичную перестройку клеточного матрикса, угнетение неоангиогенеза, что в свою очередь уменьшает воспалительную реакцию и величину рубца. Наиболее выраженным эффектом обладают фонофорез мази и электрофорез порошка “Карипаин” на рубцовые участки, смазывание пораженных участков гелем “Контрактубекс”. Гель «Контрактубекс» состоит из жидкого экстракта лука, гепарина натрия и аллантоина. Механизм действия этих компонентов заключается в торможении разрастания фибробластов и в частности синтеза коллагена, особенно при наличии патологических рубцов. Кроме этого препарат оказывает антипролиферативное, противовоспалительное, размягчающее и разглаживающее действие на рубцовую ткань.
• гидротерапия и фитотерапия, радоновые ванночки. Благодаря бальнеотерапии угнетается экссудация, снижается количество иммуноглобулинов и медиаторов воспаления. Бальнео и фитотерапия имеет также антиоксидантное, вегетотропное, гормонорегулирующее, седативное и другие воздействия.
• лечебная физкультура широко применяется у ожоговых реконвалесцентов. Благодаря ЛФК повышается тонус вегетативной нервной системы, повышается скорость кровотока, эффективно восстанавливаются функции опорно-двигательного аппарата;
• эфферентная терапия.

Методы второй линии включают в себя:

• микроинъекции в рубец препаратов с гормонами или ферментами. Действие ферментов заключается в деполяризации матрикса соединительной ткани рубца, подавляет синтез компонентов соединительной ткани. Также используются инъекции указанных препаратов под рубцовую ткань. Гормональные препараты уменьшают воспалительно пролиферетивные процессы в рубцах. Препарат «Лонгидиза» вводят в рубцовую участок в период формирования рубца. Клинический эффект, что оказывается при этом, заключается в уменьшении зуда и интенсивности воспаления рубца, сокращением фазы набухания рубца и его рассасыванием.
• дермабразия имеет целью механическое уменьшение толщины рубца с помощью определенных устройств ограниченных по площади рубцов при невозможности их радикального удаления.
• лазерное послойное удаление рубца приводит к температурным повреждениям сосудов, кровоснабжающих рубец, что приводит к ишемии коллагеновой стромы и неокомпозиції внеклеточного матрикса.

Удаление рубцов хирургическим путем

Хирургическое удаление рубцов и реконструкция пораженных органов относятся к методам третьей линии.

Тем не менее, консервативные методы лечения имеют высокое количество рецидивов от 9 до 50%, несмотря на все методы первой и второй линий около 40% взрослых и 35% детей нуждаются в осуществлении реконструктивно-восстановительных операций.

В настоящее время для устранения рубцовых деформаций и контрактур используют все известные методы пластических операций.

Небольшие рубцы и контрактуры I – II ступеней могут устраняться с помощью пластики треугольными лоскутами. Пластика этими лоскутами возможна при наличии здоровой кожи вокруг поражения, однако возможности такой пластики ограничены небольшой пластичностью лоскутов, частым возникновением некрозов в дистальных отделах.

Свободная аутодермопластика позволяет устранять большие по площади рубцовые деформации и контрактуры, однако этот метод имеет много недостатков. Основными из которых являются сморщивание и вторичное сморщивание свободного трансплантата, длительное использование неудобных компрессионных повязок и шин.

Использование комбинированной пластики позволяет одновременно устранять деформации легкой и относительно тяжелой степени, возможно закрытие обнаженных глубоких структур, закрытие местными тканями важных функциональных участков на которых приживление свободных кожных лоскутов затруднено. При этом донорский участок после взятия сложного лоскута закрывается свободным аутодермотрансплантатом. Вместе с тем комбинированному методу присущи недостатки как пластики местными тканями так и свободной пересадки кожи.

Перемещение стебля Филатова многоэтапная и длительная процедура, сопровождается потерей части пластического материала на этапах пластики, нарушением свойств кожи, таких как пигментация, эластичность, нарушение кровообращения в стебле, ограниченная площадь полученного лоскута.

Пластика дефектов васкуляризованными комплексами тканей позволяет устранять сложные деформации и контрактуры при иссечении которых открываются глубокие структуры. Однако возникновение расстройств кровообращения в этих лоскутах в 5 – 33% случаев, потребность в наличии дорогостоящего оборудования ограничивает использование этого метода.

При ограниченных рубцовых поражениях рассматривают также возможность иссечения рубца и закрытия образовавшегося дефекта путем сближения краев по принципу острой дермотензии. После релаксации тканей (через 3-6 месяцев) может быть проведено повторное иссечение рубцов.

Растяжение мягких тканей метод, позволяющий получить вблизи дефектов дополнительный прирост мягких тканей под действием на них постоянного давления изнутри. Лоскуты, которые образуются во время растяжения наиболее полно отвечают по своим анатомо-функциональным свойствам тканям пораженной зоны. Благодаря использованию этого метода можно получить наиболее благоприятные результаты при лечении рубцовых деформаций.