Долгое заживление ран: причины хронических ран и медленно заживающих ран

Понятия о заживлении ран

Заживление ран — это физиологический процесс, который организм использует для замены и восстановления поврежденных тканей. Он включает в себя сложное взаимодействие физических, химических и клеточных явлений.

Тело использует два механизма для исцеления:

• Регенерация тканей — это когда организм заменяет поврежденную ткань образование идентичных клеток. Регенерированная ткань выполняет ту же функцию, что и раньше, а кожа приобретает свой первоначальный внешний вид. К сожалению, организм может регенерировать только определенные типы клеток, например эпителиальные клетки
• Восстановление тканей — это когда организм восстанавливает поврежденную кожу и подкожные ткани. Однако в этом случае восстановленная ткань теряет свою специализированную функцию и исходную структуру. Это более сложный процесс, который вызывает рубцевание и изменение внешнего вида кожи.

Заживление ран — это очень сложный процесс, который следует определенной последовательности стадий.

Стадии заживления ран

Стадия 1: гемостаз

Когда травма повреждает кровеносные сосуды, первой реакцией организма является остановка кровотечения, а процесс называется гемостазом. Организм активирует тромбоциты и высвобождает факторы свертіваемости крови. Высвобождение этих факторов роста запускает процесс дальнейшего заживления.

Стадия 2: воспалительная реакция

Вторая стадия делится на раннюю и позднюю воспалительную реакцию.

• При ранней воспалительной реакции нейтрофилы (разновидность лейкоцитов) концентрируется в очаге повреждения от двух до пяти дней. Нейтрофилы играют важную роль в процессе заживления. Они убивают местные бактерии, что способствует расщеплению омертвевших тканей. Они также высвобождают активные противомикробные вещества и протеазу (фермент), которые запускает санацию (то есть удаление поврежденной ткани).
• При позднем воспалительном ответе, примерно через три дня после травмы, в очаге повреждения появляются моноциты (другой тип лейкоцитов). Моноциты важны, потому что они созревают далее в макрофаги.

Макрофаги – это большие клетки, которые “поедают” бактерии, мертвые нейтрофилы и поврежденные ткани. Они также секретируют факторы роста, хемокины и цитокины. Таким образом, макрофаги играют важную роль в заживлении ран и борьбе с инфекцией.

Стадия 3: пролиферация

На этом этапе макрофаги производят различные вещества, которые заставляют организм производить новые ткани и кровеносные сосуды — процесс, называемый ангиогенезом. Затем новая ткань заполняет раневое ложе. На последней стадии пролиферации края раны начинают медленно сокращаться и сближаться.

Этап 4: ремоделирование

Ремоделирование начинается уже на стадии пролиферации и продолжается в течение длительного периода времени. Коллаген играет важную роль на этом этапе процесса заживления. На этом этапе организм одновременно вырабатывает и расщепляет коллаген. Это делается для поддержания баланса между потребностью в прочности на растяжение и повторным моделированием новой ткани. Именно этот баланс определяет окончательное качество и внешний вид рубцовой ткани.

Как долго заживает рана?

Раны можно разделить на две категории: острые и хронические раны.

Острые раны заживают быстро и с минимальными осложнениями. Если человек здоров, острая рана должна зажить в течение трех недель. В таких случаях повторное моделирование обычно происходит в течение следующего года или около того.

Однако, если рана застревает на одной из четырех стадий заживления, она может стать трудно излечимой или хронической раной. Хронические раны чаще всего локализуются на голени, стопе и в области таза.

Поиск правильного лечения хронических ран может быть сложной задачей.

Именно поиск подходящих перевязочных средств и правильного ухода за раной является ключевой частью эффективного лечения хронических ран. Выбирать повязку следует на основании оценки состояния раны и ее экссудата.

Эффективная раневая повязка должна:

• соответствовать типу раны;
• обладают противомикробными свойствами;
• абсорбировать избыток экссудата из раневого ложа;
• защитить края раны и кожу вокруг раны;
• поддерживать влажную лечебную среду ;
• быть удобной и недорогой

Келоиды и гипертрофические рубцы

Гипертрофические рубцы и келоидные рубцы представляют собой утолщенные рубцы из-за избыточного синтеза коллагена после острой травмы.

Гипертрофические рубцы развиваются в пределах исходной раны и регрессируют со временем, тогда как келоидные рубцы выходят за границы раны и имеют тенденцию оставаться приподнятыми.

Гипертрофические рубцы возникают после известных травм, таких как хирургические вмешательства, рваные раны, ссадины или глубокие воспалительные заболевания кожи, такие как акне.

Гипертрофические рубцы и келоиды чаще всего возникают у молодых людей и особенно распространены у темнокожих людей. Они одинаково часто встречаются у мужчин и женщин.

Хотя эти рубцы часто бессимптомны, они также могут сопровождаться зудом и/или болезненностью. Они твердые или твердые, от телесного до ярко-красного цвета, гладкие, приподнятые узелки. Келоиды могут иметь когтеобразные отростки далеко за пределы первоначальной раны. Их особенно часто можно увидеть на мочках ушей, плечах, верхней части спины и передней части груди.

Гистология гипертрофического рубца представляет собой мутовчатую фиброзную ткань с беспорядочно расположенными фибробластами . Келоиды имеют сходные черты с толстыми эозинофильными полосами коллагена.

Людям с предрасположенностью к келоидам следует избегать косметических процедур, таких как удаление доброкачественных невусов и пирсинг. Любая хирургическая процедура должна проводиться с особым вниманием к оптимальным условиям для заживления.

Активное лечение гипертрофических и келоидных рубцов направлено на уменьшение образования коллагена и его активное разрушение путем индукции коллагеназы. Лечение может включать:

• Внутриочаговые инъекции кортикостероидов.
• Специальные повязки на рубцы. Полезны силиконовые гелевые подушечки, полиуретановые самоклеящиеся пластыри и давящие повязки.
• Местные аппликации, содержащие мукополисахариды, силикон или другие вещества. Они просты в использовании, но их эффективность не доказана.
• Операция. Иссечение или лазерная абляция рубца может привести к рецидиву, который больше первоначального. Это может быть показано, если с его помощью можно добиться снижения натяжения раны и если сразу же следуют другие активные меры, индуцирующие коллагеназу.
• Лучевая терапия. Рецидивы уменьшаются и задерживаются облучением рубца после хирургического иссечения.
• Сосудистый лазер. Лечение лазером уменьшает покраснение, раздражение и толщину некоторых шрамов.

Медленное заживления ран

Многие внутренние и внешние факторы могут ухудшить заживление ран.

Местные факторы

• Отек
• Ишемия
• Гипоксия
• Инфекция

Региональные факторы

• Артериальная недостаточность
• Венозная недостаточность
• Невропатия

Системные факторы

• Неадекватная перфузия
• Метаболическое заболевание

Разные факторы

• Пищевое состояние
• Ранее существовавшая болезнь
• Воздействие рентгеновского излучения
• Курение
• Наркотики

Курение

Связь между плохим исходом хирургического лечения и курением была установлена ​​давно. Курение увеличивает риск инфекции, отторжения трансплантата или лоскута, некроза тканей и образования гематомы.

Системные факторы медленного заживления ран

Пожилой возраст

Существуют возрастные и вызванные солнцем изменения в структуре и функциях кожи, в результате чего ткань становится более тонкой, менее эластичной, на которой легко образуются синяки. Однако эти изменения мало влияют на быстрое заживление ран.

Хронические раны преобладают у пожилых людей, но плохое заживление связано с сопутствующими заболеваниями, а не только с возрастом. Старение приводит к нарушению работы молекулярных механизмов, влияющих на способность восстанавливать поврежденные клетки и ткани.

Рак кожи

Это может привести к неопластической трансформации нормальной клетки в клетку с неограниченным потенциалом роста, т.е. к раку кожи. Неоплазия препятствует нормальным процессам заживления; изъязвление характерно для базальных и плоскоклеточные карциномы.

Недостаточное питание

Углеводы, белки и аминокислоты, жирные кислоты, минералы и витамины необходимы для нормального заживления ран.

Обычно нарушения питания возникают из-за:

• Неадекватного питания (нервная анорексия, плохой уход за собой у пожилых людей, психические заболевания, злоупотребление наркотиками и алкоголем)
• Специфические нарушения обмена веществ, такие как врожденные нарушения метаболизма аминокислот.
• Пониженное усвоение питательных веществ у пожилых пациентов.

Замедленное заживление ран происходит у больных с гиповитаминозом А (недостатком ретинола). Напротив, избыточная грануляционная ткань может возникать при гипервитаминозе А или у пациентов, получающих синтетические ретиноиды.

Цинга возникает из-за дефицита витамина С (аскорбиновой кислоты). Кожные признаки включают плохое заживление ран, фолликулярный гиперкератоз, «штопорообразные» волосы, кровоизлияния на коже – петехии и экхимозы.

Дефицит эссенциальных жирных кислот чаще всего описывался у пациентов, находившихся на полном парентеральном питании. В коже недостаток незаменимых жирных кислот приводит к шелушению, покраснению и плохому заживлению ран.

Дефицит цинка возникает при редком наследственном заболевании энтеропатическом акродерматите и у пациентов, находящихся на полном парентеральном питании без добавок цинка. Менее выраженный дефицит цинка связан с диетой, состоящей в основном из злаков и рафинированных продуктов, пожилым возрастом, беременностью, лактацией и алкоголизмом. Он также может возникать при серповидноклеточной анемии или гиперцинкурии вследствие заболевания печени или почек. При этих заболеваниях добавки цинка могут способствовать заживлению ран.

Ожирение связано с плохим заживлением ран из-за инфекции, отека и повышенной распространенности диабета.

Сахарный диабет

Диабет обуславливает высокий риск серьезных осложнений при ранениях, включая развитие инфекции, развитие гангрены и ампутацию. Сосудистые, невропатические , иммунные и биохимические нарушения способствуют медленному заживлению ран у пациентов с диабетом.

Даже тщательный уход за раной у пациента с отличным контролем уровня глюкозы может оказаться безуспешным т.к.хроническая инфекция сама по себе способствует повышению уровня глюкозы в крови.

Иммунодефицит

Это может быть связано со старением, болезнью или лекарствами и может

Нарушение свертываемости крови

Чрезмерное кровотечение и аномальное образование сгустков препятствуют нормальному заживлению.

Изъязвление у пациента с гематологическим злокачественным новообразованием

Аномальное образование коллагена

Существует по меньшей мере шесть подтипов синдрома Элера-Данлоса, которые связаны с генетическими дефектами синтеза и структуры коллагена и соединительной ткани.

Они характеризуются разной степенью хрупкости и атрофическими рубцами или рубцами типа «сигаретная бумага».

Инфицирование раны

Около 2-3% операционных ран осложняются инфекцией; риск заражения наиболее высок в течение первых 48–72 часов. Это более вероятно у пациентов с нарушенным гемостазом или хроническим воспалением, другими коморбидными состояниями:

• пожилой возраст,
• диабет
• стероидная терапия
• иммунодепрессанты
• ожирение
• тяжелая недостаточность питания
• нарушенное кровообращение (общее или локальное)

Системные признаки инфекции включают:

• лихорадку
• тахикардию
• гипотензию
• делирий
• изменение психического статуса у пожилых пациентов.

Хирургическая или острая раневая инфекция чаще всего вызывается Staphylococcus aureus, иногда Streptococcus pyogenes и аэробными грамотрицательными бациллами.

Кишечные грамотрицательные палочки, энтерококки группы D и группы Bacteroides fragilis поражают раны, связанные с кишечной флорой, в то время как виды Streptococcus spp., пигментированные Prevotella и Porphyromonas spp. и Fusobacterium spp. могут быть восстановлены в ранах проксимальнее ротовой области.

Раневые инфекции, вызываемые золотистым стафилококком, фото

Хронические раны могут быть колонизированы несколькими видами аэробных и анаэробных бактерий , но риск инфицирования ниже.

Колонизация может способствовать грануляции и эпителизации, но также может ухудшить заживление ран.

Из большинства хронических ран выделяют аэробные бактерии, в частности коагулазонегативные Staphylococcus, S. aureus, ß- гемолитические стрептококки, Str. viridans, виды Corynebacterium, E coli, K pneumoniae и Enterobacter aerogenes. Cutibacterium acnes и род Bacteroides являются наиболее распространенными анаэробными изолятами.

Хронические язвы с отслоением и бактериальной колонизацией

Инфекция может иногда приводить к пролиферативной реакции, т.е. к избыточной грануляционной ткани, которая возникает при пиогенной гранулеме и вросшем ногте.

Гранулематозные реакции

Кожные заболевания, возникающие при ранах

Процесс заживления ран может быть вовлечен в патогенез кожных заболеваний.

Изоморфный ответ или феномен Кебнера возникает при псориазе, красном плоском лишае, витилиго, саркоидозе и других состояниях. Заболевание кожи появляется в области, подвергшейся незначительной травме или рубцу, что приводит к характерным формам, например, линейным бляшкам. Этот термин может также использоваться для описания линейной картины инфекции в травмированной коже, например, при вирусных бородавках.

Рак кожи (базальноклеточный или плоскоклеточный рак) может быть спровоцирован повреждением и возникать при хроническом повреждении, таком как рентгеновское облучение, термические ожоги, венозные изъязвления.

Патергия – это развитие стерильной пустулы вследствие незначительной травмы, например венепункции, часто с последующим изъязвлением. Это характерный признак гангренозной пиодермии и синдрома Бехчета.

Изоморфные ответы

Профилактика раневых инфекций

Хирургические раны требуют тщательной антисептической обработки при подготовке пациента, во время операции и в послеоперационном уходе за больным. Для большинства процедур профилактическое назначение антибиотиков не требуется и может привести к побочным реакциям на лекарства . Однако их следует рассматривать у лиц с высоким риском раневой инфекции, особенно при наличии нескольких предрасполагающих факторов.

Коррекция факторов риска со стороны пациента:

• Контроль диабета
• Прекращение курения
• Минимизирование использования стероидных горомонов
• Оптимизация питания
• Выявление и искоренение назальной колонизации S. aureus
• Предоперационное лечение анемии.

Лечение раневой инфекции

Инфицированную рану необходимо очистить и очистить от некротических тканей и инородных тел. Методы включают в себя:

• Хирургическая обработка ран
• Применение местных ферментов
• Влагоудерживающие повязки
• Терапия ран отрицательным давлением (VAC).

Лечение местными антибиотиками популярно, но нежелательно из-за повышения уровня бактериальной резистентности. Более серьезные местные и системные инфекции следует лечить системными антибиотиками: чаще всего назначают пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды , фторхинолоны, сульфаниламиды. Другие антибиотики включают клиндамицин, метронидазол и триметоприм по специальным показаниям

Источники.

1. Factors Affecting Wound Healing, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2903966/
2. The Process of Wound Healing, https://encyclopedia.pub/entry/26862
3. Изображения, https://dermnetnz.org/