Опікові ураження при військових конфліктах

Опіки є звичайним явищем в бойовій обстановці. Вогнеметні засоби, вибухові хвилі і загоряння пальних матеріалів – все це представляє опікову небезпеку на полі бою.

Причинний фактор може бути термічним, хімічним, електричним або пов’язаним з радіацією. Кожен з цих факторів спричиняє специфічні наслідки, які можуть вимагати специфічних видів медичної допомоги.

Поширеність опікових пошкоджень на полі бою.

За даними статистики, опіки займають значну частину (5%) серед пошкоджень на полі бою..

• Під час війни в Кореї опіки від напалму, використаного американською авіацією, склали 25%, у В’єтнамі – 45%, а за загальною статистикою під час війни в Афганістані – 5% від загальної кількості санітарних втрат (переважно серед механізованих підрозділів).
• В англо-аргентинському збройному конфлікті 1982 р. на Фолклендських островах питома вага санітарних втрат обпаленими становила 19%, постраждалими з механо-опіковою травмою – до 30%.

Пацієнти з опіками, що покривають понад 40–50% поверхні тіла, рідко виживають у польових умовах, і найбільше, що можна для них зробити, – це забезпечити їм заповнення втраченої рідини та високі дози знеболювальних засобів. В умовах сортування поранених при масових людських втратах, такі поранені будуть віднесені до категорії IV, тобто їм будуть проводити тільки підтримуюче лікування.

Ступені опіків.

Опіки – це пошкодження (руйнування структур) шкіри та тканин організму, що виникає внаслідок місцевої дії високої температури, хімічних речовин, електричного струму або іонізуючого випромінювання.

Зазвичай по глибині ураження прийнято розподіляти опіки на 1,2,3, 3Б та 4 ступеня.

Класифікація опіків за ступенем залежно від глибини ураження тканин;

1. епідерміс,
2. дерма,
3. підшкірний жировий шар,
4. м’язи,
5. кістка;

Опік I ступіню характеризуються пошкодженням клітин поверхневих шарів епідермісу, проявляється гіперемією, набряком та болем на ділянці ураження, яка стихає через 1-2 дні, а через 3-4 дні зникають набряк та почервоніння.

При опіках II ступіню ушкоджується вся товща епідермісу в паросткову зону. Його ознаки: почервоніння, різкий біль, набряк, утворення пухирів із жовтуватим ексудатом. Дном рани при такому опіку є яскраво-рожевий болючий базальний шар епідермісу.

На місці опіку протягом деякого часу тримаються сильні болі та печіння.

При сприятливому перебігу опіку, до кінця другого тижня пошкоджені ділянки шкіри повністю епітелізуються без утворення рубців.

Опіки III ступіню характеризуються омертвінням всього епідермісу та поверхневих шарів дерми. Спочатку утворюється або сухий світло-коричневий струп (опіки полум’ям, кислотами), або білувато-сірий вологий струп (вплив пари, гарячої води). Іноді формуються товстостінні бульбашки, заповнені геморагічним ексудатом.

Почервоніння та набряк навколо обпаленої ділянки. Чутливість є.

При опіках III б ступіню шкіра уражається на всю товщину, часто уражається і підшкірна жирова клітковина. Омертвілі тканини формують струп. Характерна значна втрата чутливості у ділянці струпа. На дні струпа видно розширені кровоносні судини, кров у них циркулює. За межами осередку поразки спостерігається великий набряк. Епітелізація у разі можлива лише з обох боків рани, відбувається вона дуже повільно. Самостійно може прийняти лише рана невеликих розмірів.

Опіки IV ступіню (обвуглювання) супроводжуються загибеллю шкіри та глибоких тканин (м’язи, сухожилля, кістки). Струп товстий, щільний, іноді з ознаками обвуглювання. На місці таких опіків утворюються глибокі рани, що не мають тенденції до самостійного загоєння, епітелізації або рубцювання.

Найчастіше зустрічаються поєднані ступені опіків

Глибина опіку визначається за місцевими клінічними ознаками: гіперемія, виникнення бульбашок, формування струпа

Крім ступеня опіку, велике значення має визначення широкості поширення — загальної площі опіку.

Визначення площі опіків.

Для визначення площі опіків можна використовувати два основних методи:

— Коли опіки невеликі або розташовані в різних ділянках тіла та в хаотичному порядку, можна користуватися «правилом долоні». Відомо, що долоня разом із пальцями становить близько 1% поверхні тіла. Скільки долонь пораненого вміститься над опіковою поверхнею, такою є і площа опіків.

При великих опіках зазвичай використовують правило дев’яток.

Опікова хвороба.

При поверхневих опіках понад 20-30% та глибоких опіках понад 10% поверхні тіла (у дітей 5%) розвиваються виражені загальні розлади всього організму – опікова хвороба.

На розвиток цього стану впливають глибина та площа опіку. До несприятливих факторів відносяться супутні захворювання, дитячий та літній вік ураженого, супутні опіки ВДШ, очей, статевих органів тощо.

Глибина опіку визначає тривалість його загоєння, отже час перебігу опікової хвороби, ймовірність приєднання вторинної інфекції, можливість самостійного загоєння. Площа опіку є основним критерієм визначення прогнозу опікового захворювання.

Прогноз та результат опікової хвороби.

Прогноз та результат опікової хвороби залежно від прогностичного індексу можна визначити за «правилом сотні» та індексом Франко.

Правило сотні.

Цей прогностичний індекс визначається сумою показників віку та площі опіку.

Прогноз за індексом Франко.

При обчисленні якого приймається, що 1% опіку еквівалент: при опіках І, ІІ ст. = 1 одиниці, опіках IIIа = 2 одиниці і при опіках IIIБ, IV ступеня = 3 одиниці. При опіку верхніх дихальних шляхів до отриманого індексу Франка слід додати ще 20 одиниць.

Опік верхніх дихальних шляхів.

Перебіг опікової хвороби ускладнює опік верхніх дихальних шляхів.

Полум’я, гаряче повітря та продукти горіння при пожежах у замкнутих просторах (бліндажах), бойовій техніці та в осередках застосування бойових вогненних сумішей часто вражають органи дихання. При вдиханні гарячого повітря через кілька годин може відзначатися виражений набряк слизової оболонки порожнини рота та підв’язного простору з розвитком стенотичної асфіксії.

На опік верхніх дихальних шляхів можуть вказувати: 

• осиплість голосу,
• задишка,
• кашель,
• скарги на біль у горлі,
• опік слизової губ, язика, зіва, носа,
• обпалене волосся в області носогубного трикутника.

Також важливо пам’ятати, що часто опіки у поєднанні з іншими пошкодженнями (мінно-вибухова травма) не є основним фактором, що визначає критичний стан бійця та звертаючи увагу на опіки; можна пропустити критичну кровотечу.

Періоди опікової хвороби.

Виділяють чотири періоди перебігу опікової хвороби:

• опіковий шок;
• гостра опікова токсемія;
• септичний період;
• період одужання (реконвалесценція)

Опіковий шок — клінічна форма гострих порушень життєво важливих функцій на тканинному, органному та системному рівнях, що загрожують життю та потребують невідкладних заходів. Патофізіологічною основою шоку є гіповолемія, обумовлена ​​масивною ексудативною плазмовтратою через опікові поверхні.

Свідомість у уражених з опіками (без суміщених травм) збережена. Вони можуть самостійно пересуватися навіть за досить великих опікових поверхонь.

Психічний статус характеризується різними варіантами: від вираженого психомоторного порушення до повної апатії. Типові скарги на біль, спрагу та озноб, іноді нудоту.

При тяжких ураженнях може спостерігатися блювання. Шкірні покриви бліді, температура тіла субнормальна. Характерними ознаками опікового шоку є: тахікардія, зниження артеріального тиску та обсяг погодинного діурезу (від олігурії до анурії).

Прояв цих розладів залежить від тяжкості поразки. Плазмовтрата становлять до 20-30% ОЦК.

При поєднанні опіків шкіри з опіками дихальних шляхів, отруєнням токсичними продуктами горіння та загальним перегрівом організму (багатофакторні ураження) спостерігаються порушення свідомості. Зазвичай це обумовлено отруєнням оксидом вуглецю, і іноді такі люди помирають, не приходячи до тями.

Багатофакторні ураження супроводжуються артеріальною гіпотензією та тяжкою дихальною недостатністю. Відсутність свідомості може спостерігатися у уражених з комбінованими вибуховими травмами внаслідок важкого гідродинамічного удару.

Гостра опікова токсемія – другий період опікової хвороби. Опікова токсемія – це токсична фаза перебігу хвороби. Продукти розпаду тканин надходять у кров, призводячи до ендогенної інтоксикації. Крім цього, в отруєнні беруть участь продукти життєдіяльності інфекції, що швидко розвивається, на опікових ранах. Гостра опікова токсемія триває близько 2 тижнів.

Септичний період – третій період опікової хвороби. Під час нього у кров потрапляють як токсини, а й патогенні мікроорганізми. Розвивається опіковий сепсис. Мікроорганізми, циркулюючи у крові, можуть осідати у будь-якому органі, викликаючи гнійні метастази як флегмон, абсцесів, плевритів, менінгітів. Цей період хвороби часто посилюється гепатитами, перикардитами, нефритами, що значно погіршує прогноз на одужання.

Одужання – четвертий період опікової хвороби. Одужання починається з моменту повного самостійного чи оперативного оновлення шкірного покриву. Цей період невизначено довго, протягом тривалого часу зберігається анемія. Закінчення опікової хвороби відбувається через 15-20 місяців після відновлення шкірного покриву.

Загальні принципи допомоги при опіках або коли людина горить.

1. Припинити процес горіння.
2. Зняти з тіла та рук потерпілого всі прикраси (металеві тощо. Адже, коли посилиться набряк, вони надають ризику травмування).
3. Оцінити прохідність дихальних шляхів потерпілого та забезпечити прохідність дихальних шляхів.
4. При оцінці прохідності дихальних шляхів зверніть увагу на ознаки інгаляційної травми, через яку часто розвивається дихальний дистрес, який потрібно запідозрити, якщо є:

• опіки обличчя;
• сажа в харкотинні;
• кіптява на слизовій роті.

Домедичні заходи при термічних опіках.

• Якнайшвидше накрийте всю опікову поверхню чистими сухими (!) стерильними серветками. Це допоможе запобігти або хоча б зменшити забруднення ураженої шкіри та усунути вплив повітряних потоків, а потім зменшить біль.
• Не слід пошкоджувати пухирі (!) та наносити антисептики (!) на уражену шкіру.
• Не слід прикладати холодні компреси або обливати холодною водою потерпілого.
• Протягом 10-15 хвилин охолодження шкіри слід проводити, але розчинами кімнатної температури (!).
• Потрібно з великою обережністю ставитись до обливання водою, вона може виявитися для потерпілого занадто холодною та призвести до загального переохолодження.
• Не накладайте тугі пов’язки на рани. Надмірний тиск від тугих пов’язок посилює набряк м’яких тканин та може стати фактором розвитку синдрому/синдрому стиснення м’язів.
• Якщо у постраждалого площа опіку 20% – подбайте про контроль температури тіла. (!). Людину слід обкласти сухими чистими серветками і щільно вкрити.

Перша допомога при термічних опіках на полі бою.

Чим вище температура травмуючого агента і чим довший контакт із ним, тим ширше і глибше термічне пошкодження. Виходячи з цього положення, перше і головне при наданні допомоги опіковому потерпілому – це усунення дії травмуючого фактора.

Слід пам’ятати, що навіть у постраждалих з опіками слід скористатися наступним алгоритмом.

• Погасіть полум’я або заберіть агент, що травмує.
• Перемістіть пораненого в безпечну зону.
• Зупиніть критичну кровотечу і забезпечте прохідність дихальних шляхів, при ураженні останніх-проведіть інтубацію (а при неможливості або необхідності-конікотомію).
• Охолодіть уражену ділянку. Для цього потрібно використовувати велику кількість проточної води, або охолодні табельні проти опікові пов’язки.
• Зніміть одяг, амуніцію і всі предмети, що стягують. В результаті наростання набряку кільце або браслет можуть стиснути тканини та чатувати пальці або кінцівки.
• Накрийте пацієнта чистим сухим простирадлом або спеціальною ковдрою,
  щоб запобігти забрудненню під час транспортування та втрати температури.
• Забезпечте внутрішньовенний або внутрішньокістковий доступ.Якщо можливо, робіть це через необпалену шкіру, у разі потреби – через обпалену, та надійно закріпіть (пришийте) в/в катетери.
• Почніть інфузійну терапію згідно протоколу.
• Проведіть адекватне знеболювання.

Найкращий спосіб розрахунку обсягу необхідної інфузії на етапі евакуації – «правило десяток».

Початкова погодинна швидкість інфузії = ЗПТ (загальна площа опіку) опіку х 10 мл/год. (при вазі понад 80 кг + 100 мл на кожні 10 кг над 80кг додатково)

Наприклад: у бійця 100кг -30% ЗПТ опіку. Початкова погодинна швидкість інфузії лактованого розчину Рінгера = 30х10+100+100=500мл/год

Інфузійна терапія повинна проходити під контролем діурезу, тому є обов’язковою постановка сечового катетера. Необхідно досягати 30-50мл/год за рахунок підняття або зниження на 25% обсягу інфузії.

Щодо опікової травми, важливо правило Золотої години. У разі початку протишокової терапії через 2 години після травми летальність збільшується у 2 рази.

Відновлення ОЦК (об’єму циркулюючої крові) в основному полягає в усуненні гіповолемії. Розрахунок внутрішньовенних інфузій у період опікового шоку розраховується за формулою для певної раціональної схеми інтенсивної терапії опікових хворих:

• V = M x S x 2 де:
• V — кількість (обсяг) введеної рідини протягом 1-ї доби опікового шоку в «мл»;
• S – загальна площа опіків у «%», але не більше 50%;
• M – маса тіла хворого в «кг».

При цьому 2/3 обсягу необхідно перелити вже у перші 8 годин після травми.

Це означає, що якщо інфузійна терапія починається через 2 години після травми, половина розрахованої кількості рідини повинна бути введена за 6 годин.

Кристалоїди повинні становити 2/3 – 1/2 вказаного обсягу, а колоїдні препарати відповідно – 1/3 – 1/2 залежно від ступеня тяжкості шоку. Крім того, потрібне введення ще близько 2 л 5% розчину глюкози.

В 2-й день шока обсяг внутрішньовенних інфузій зменшується вдвічі, на третій день – до 1/3 спочатку встановленого обсягу.

Глюкозурія є частим явищем після тяжких опіків і може призвести до гіповолемії внаслідок осмотичного діурезу. Визначте рівень глюкози в сечі та лікуйте гіперглікемію за допомогою внутрішньовенного інсуліну за потребою.

При ураженні дихальних шляхів для усунення спазму бронхів та зменшення набряку слизової оболонки гортані внутрішньом’язово вводяться 150-200 мг гідрокортизону або 60-90 мг преднізолону, еуфілін, антигістамінні препарати.

У носові ходи закопують 10-12 крапель вазеліну. Підвищення асфіксії внаслідок набряку підглоткого простору гортані є показанням до інтубації або якщо неможливо трахеотомію (конікотомію).

Показання для ранньої інтубації у постраждалих із опіками

1. Ознаки обструкції верхніх дихальних шляхів:
   • охриплість голосу,
   • стридор – шумне, жорстке, грубе дихання,
   • використання додаткових дихальних м’язів у процесі дихання;
2. Значна площа опіку 2-3 ступеня – загальна площа опіку > 40%;
3. Великі глибокі опіки обличчя;
4. Опік слизової порожнини рота;
5. Ознаки дихальної недостатності:
   • порушення виділення мокротиння,
   • респіраторна втома,
   • порушення оксигенації чи вентиляції;
   • Зниження рівня свідомості.

При отруєнні токсичними продуктами горіння внутрішньовенно вводиться 40 мл 40% розчину глюкози разом із 5-10 мл 5% розчином аскорбінової кислоти, проводиться інгаляція кисню.

При набряку легенів ураженим надається положення напівсидячи. Подається кисень, пропущений крізь спирт. внутрішньовенно вводяться серцеві засоби, розчин хлористого кальцію, преднізолон.

Знеболення на полі бою при опіках.

Зазвичай на полі бою будуть використовуватися сильні знеболювальні опіоїдні ряди (налбуфін, бутарфанол, морфін, фентаніл).

Для більш правильного ведення опікового пораненого необхідно чітко розділити поранених за категоріями больового синдрому.

Для незначного болю (невеликі площі та глибина враження):

• поранений може продовжувати бій
• використовувати таблетований парацетамол 500-650 мл кожні 8 годин або Мелоксикам 15мг 1 р/д.

Середній біль при якому поранений перебуває у свідомості

• поранений має малий шанс розвитку шоку чи непритомності
• використовувати орально фентаніл 800 мг, розсмоктуючи.

Сильні болі.

• поранений перебуває у стані опікового шоку, має дихальні розлади або є ризик їх виникнення.
• кетамін 50мг внутрішньовенно або 20мг повільно внутрішньовенно. Повторити дозу через 30 хв для внутрішньом’язового введення та через 20 хв для внутрішньовенного введення.

Список використаної літератури.

1. Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Б. В. Гайдара. Боевые ожоговые поражения.  «Издательство „СпецЛит“», 2019.-— 247 с.
2.  Вихриев, Б.С. Ожоги: руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. / Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров. – Л.: Медицина, 1986. – 272 с.
3. Ожоги. Информация на сайте ВОЗ. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/burns
4.  Long-Term Health Consequences of Exposure to Burn Pits in Iraq and Afghanistan.Military Medicine, Volume 180, Issue 6, June 2015, Pages 601–603. https://doi.org/10.7205/MILMED-D-15-00039
5.  Стандарт підготовки І-СТ-3 (видання 2) Підготовка військовослужбовця з тактичної медицини. Міністерство оборони України. Київ, 2015.-148 стор.
6. Потери Вооруженных сил СССР в войнах, боевых действиях и военных конфликтах: стат. исследование. – М., 1993. – С. 125