1. Что такое гнойная рана
2. Причины гнойных ран
3. Классификация инфицированных ран
4. Симптомы гнойной раны
5. Элементы гнойной раны
6. Что такое хирургическая раневая инфекция?
7. Патогенез раны и раневого процесса
8. Осложнения гнойной раны
9. Гнойные раны фото
10. Диагностика гнойной раны
11. Лечение гнойной раны
12. Как местно лечить гнойную рану
13. Профилактика инфицирования хирургических ран
14. Выводы и рекомендации
15. Источники

Что такое гнойная рана

Гнойная рана - это повреждение кожи, слизистых оболочек и нижележащих тканей, при котором в ране развивается инфекционный процесс и происходит образование гноя, отек, некроз тканей, всасывания токсинов

Гнойной раной считается рана инфицированная и ее отличительными признаками являются:

• покраснение
• припухлость
  
• наличие гнойного отделяемого из раны
  
• отделяемое из раны имеет желтый, зеленый или коричневый цвет
  
• неприятный запах
  
• иногда наблюдается и кровянистое (геморрагическое) отделяемое из раны
  

Гнойные выделения или экссудат гнойной раны – это тяжелый и тревожный симптом инфицирования раны, когда защитные силы организма уже не справляются с инфекцией.

Экссудат в гнойной ране - это белая, желтая или коричневая жидкость, выделяющаяся из раны и которая может быть слегка густой по текстуре. Экссудат состоит из клеток крови - лейкоцитов, пытающихся бороться с инфекцией в ране, а также остатков любых бактерий, тканей эпидермиса и других тканей. Обычно такой экссудат может иметь неприятный запах.

Гнойная рана может возникнуть при инфицирование чистой раны, инфицировании послеоперационных ран.

Выделяют такие виды гнойных ран

• первично инфицированные - когда происходит инфицирование первично чистой раны, например послеоперационный
• вторично инфицированные - раны, нагноившиеся в процессе заживления
  

Раневой процесс—комплекс местных и общих реакций тканей и систем организма, которые направлены на изоляцию и последующее отторжение некротизированных тканей, борьбу с инфекцией, дальнейшее восстановление и замещение поврежденных структур организма.

Причины гнойных ран

Раневые инфекции вызываются размножением микроорганизмов в области хирургического вмешательства или области повреждения тканей Микроорганизмы могут попасть в рану несколькими путями.

• Прямой контакт – передача от хирургического инструментария или рук хирургов или медицинского персонала.
• Распространение по воздуху (воздушно-капельный путь) - через окружающий воздух, загрязненный микроорганизмами, которые оседают на рану.
  
• Самоконтаминация – физическая миграция собственной эндогенной флоры пациента, присутствующей на коже, слизистых оболочках или желудочно-кишечном тракте, в область хирургического вмешательства.
  

Наиболее распространенными возбудителями раневых инфекций являются Staphylococcus aureus / MRSA , Streptococcus pyogenes , Enterococci и Pseudomonas aeruginosa .

Способствующие факторы, влияющие на возникновение и развитие гнойных ран это:

• Общее состояние организма - у пациентов с хроническими заболеваниями чаще происходит развитие гнойных ран
• Локализация первичного повреждения и вид раны
  
• Возраст, конституция пациентов
  
• Наличие сердечно -сосудистых заболеваний и сахарного диабета
  
• Наличие обильного загрязнения первичной раны или большого количества
  
• Ожирение, кахексия
  
• Эндокринные и метаболические нарушения
  
• Курение, употребление алкоголя или наркотиков
  
• Анемия
  
• Злокачественное заболевание
• Иммуносупрессия

Местные факторы, или факторы самой раны, влияющие на инфицирование

• Нежизнеспособная некротическая ткань в ране
• Инородные тела
  
• Ишемия тканей
  
• Образование гематомы.
  

Другие причины увеличения частоты и тяжести гнойной инфекции включают в себя следующие факторы:

• увеличение объема хирургических вмешательств,
• проведение операций у пациентов с высоким риском развития послеоперационных осложнений;
• широкое использование методов инструментального обследования и лечения, сопровождающихся инфицированием больного (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные и трахеостомические трубки, эндоскопические манипуляции и прочее);
• наличие внутригоспитальных штаммов микроорганизмов, устойчивых к наиболее часто применяемым антибиотикам.

Классификация инфицированных ран

1. Асептические раны.

2. Контаминированные или микробно загрязненные раны.

2.1. первично контаминированные;

2.2. вторично контаминированные.

3. Инфицированные раны.

По умолчанию, инфицированными ранами являются укушенные, огнестрельные раны и хронические раны.

Хронические раны - это раны, которые сроком 21 день и более с момента возникновения.

На данный момент практически все повреждения кожи называют раной. Ниже приводится классификация типов ран по различным признакам.

По длительности существования: острые хронические

По характеру ранящего оружия:

• резаные
• колотые
  
• рубленые
  
• ушибленные
  
• размноженные
  
• рваные
  
• скальпированные
  
• укушенные
  
• отравленные
  
• огнестрельные (пулевые, осколочные)
  
• другие
  

По форме:

• линейные,
• дырчатые,
  
• звездчатые,
  
• лоскутные
  

По обстоятельствам нанесения

• намеренные (операционные)
• случайные
  
• боевые
  

Разделение ран по степени бактериального загрязнения:

Асептические (чистые), т. е. нанесенные в стерильных условиях (при соблюдении правил асептики); согласно современным представлениям, операционные раны называют «условно стерильными» и требуют назначения в послеоперационном периоде антибиотикопрофилактики.

Контаминированные (микробно загрязненные) – все случайные раны, а также случаи, когда в результате условно чистых

Инфицированные раны (в том числе и гнойные) – раны, характеризующиеся развитием активного воспаления с иммунным компонентом в ответ на контаминацию патогенными микроорганизмами при отсутствии адекватной антибактериальной терапии.

Открытые и закрытые раны

• Открытые или закрытые — раны могут быть открытыми или закрытыми. Открытые раны – это раны с оголенными подлежащими тканями/органами и открытыми для внешней среды, например, проникающие ранения.

• Острая или хроническая рана. Рана может быть классифицирована как острая или хроническая в зависимости от времени заживления. Острые раны — это те, которые заживают без каких-либо осложнений в течение прогнозируемого периода времени. В то время как хронические раны, с другой стороны, заживают относительно долго с некоторыми осложнениями.

Типы хронических ран

1. Пролежни. Эти раны образуются при воздействии на кожу давления. Люди, которые более склонны к этим хроническим ранам, имеют ограниченную подвижность из-за какого-либо заболевания.

2. Диабетические язвы. Эти язвы обычно появляются на ногах и являются результатом изменений периферических нервов и кровообращения в организме, вызванных диабетом.

Симптомы гнойной раны

В клинической картине гнойной раны следует выделить два вида симптомов:

Общие симптомы развития гнойной раны

• Боль
• Лихорадка или гипотермия
  
• Увеличение лейкоцитов в крови, повышение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево
• увеличение регионарных лимфатических узлов

Местные симптомы гнойной раны

• Покраснение
• Местное повышение температур тканей
  
• Припухлость
  
• Гнойные выделения
  
• Новая или усиливающаяся боль в области раны
  
• Нарастающий неприятный запах из раны
  
• Расхождение краев раны
  
• Боль при пальпации раны
  

Элементы гнойной раны

При всем многообразии форм, размеров и локализаций ран, обязательным для любой раны, в том числе и гнойной, является наличие:

• входного отверстие (или ворот раны),
• краев раны
  
• стенок раны.
  

Возможные компоненты раны разнообразны и их наличие определяется характером ранящего предмета и приложенной к нему силой, а также характером раненых тканей и их реакцией на повреждение:

• дно (при слепых ранениях)
• выходное отверстие (при сквозных ранениях)
  
• содержимое раны (разрушенные ткани, инородные тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат)
  
• зона контузии (ушиба)
  
• зона коммоции (сотрясения).
  

В случае огнестрельного ранения выделяется также раневой канал, который может быть сквозным или слепым, либо носить касательный характер.

Что такое хирургическая раневая инфекция?

Инфекцию хирургической раны определяют по следующим критериям. 

1. Заражение должно произойти в течение 30 дней после хирургической операции, и должно наблюдаться хотя бы одно из следующего:

• есть гнойные выделения из области хирургического вмешательства.
• есть гнойное отделяемое из раны или дренажа, помещенного в рану
• должен быть хотя бы один из признаков и симптомов инфекции – боль или болезненность, локализованный отек или покраснение

2. Другие признаки раневой инфекции включают:

• Замедленное заживление раны
• Изменение цвета тканей как внутри, так и по краям раны.
  
• Ненормальный запах, исходящий от места раны.
  
• Рыхлая, кровоточащая грануляционная ткань в ране.
  
• Лимфангит, красная линия, исходящая из раны и ведущая к опухшим регионарным лимфатическим узлам.
  

Патогенез раны и раневого процесса

Раневой процесс -комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся с момента получения раны до её заживления.

Выделяют три фазы процесса раневого заживления:

1. Воспаления - в этой фазе рана освобождается от девитализированных тканей и инородных тел.
2. Пролиферации (регенерации) - в этой фазе рана заполняется клеточным матриксом – основой для формирования рубца и сокращается.
3. Созревания (ремоделирования) - в этой фазе рана закрывается, прочность рубцовой ткани возрастает

Вторая и третья фазы заживления в целом постоянны вне зависимости от типа заживления раны и наступают только после эпителизации раны.

Течение всех фаз раневого процесса занимает в среднем от 9 до 12 месяцев.

Через раневой процесс проходят абсолютно все раны, однако, степень выраженности его фаз бывает разной.

Формирование хронической раны характеризуется нарушением или блокировкой одной из фаз раневого процесса.

Осложнения гнойной раны

Раны с инфекцией могут стать хроническими, что происходит, когда они не заживают более 2-3 месяцев.

Хронические раны являются источником хронической боли и дискомфорта, и иногда могут влиять на качество жизни и психическое здоровье человека.

Рана с инфекцией может привести и к другим осложнениям, если ее не лечить, в том числе:

• столбняк
• некротизирующая инфекция
  
• целлюлит, который представляет собой инфекцию более глубоких слоев кожи
  
• остеомиелит или гнойная инфекция костей или костного мозга.
  

В некоторых случаях микробы могут попасть в кровь, подвергая человека риску опасного состояния, называемого септицемией, или заражением крови.

Гнойные раны фото

Диагностика гнойной раны

Диагноз гнойной раны ставится на основании жалоб пациента и данных клинического обследования

Жалобы пациента

1. Локальная боль в месте раны
2. Покраснение
3. Местный отек
4. Гнойное отделяемое из раны
5. Повышение температуры тела
6. Общая слабость, ломота в мышцах

Дополнительные методы обследования

1. Общий анализ крови - общее увеличение количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина, увеличение скорости оседания эритроцитов.
2. Биохимическое исследование крови - повышение креатинина и мочевины в крови
3. Маркеты тяжелого воспаления - увеличения уровня С-реактивного белка и прокальцитонина

• Бактериологический посев с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам.

Рана считается инфицированной при наличии более 10⁵ бактерий в 1 грамме

• Компьютерная и магнитно-резонансная томография- назначаются редко, и чтобы исключить патологическое сообщение раны с органами и тканями, определить наличие гнойных полостей.

Лечение гнойной раны

При лечении гнойных ран решаются две взаимосвязанные задачи—подавление микробного возбудителя инфекции и создание благоприятных условий для заживления раны

Составляющими лечения являются:

• хирургическая санация очага инфекции,
• антибактериальная терапия,
  
• дезинтоксикационная и трансфузионная терапия,
  
• нутритивная поддержка
  

Принципы лечения гнойных ран

1. Лечение проводится в соответствии с фазой воспаления

2. Приоритет отдается хирургическому вмешательству на очаге воспаления

3. Лечение должно быть комплексным, направленным на все звенья патогенеза хирургических инфекций

В первые сутки чаще всего назначают эмпирическую антибактериальную терапию (амоксициллин/клавулановая кислота, ципрофлоксацин).

Затем назначение антибиотиков корректируется в зависимости от результатов бактериальных посевов, учитывая чувствительность выявленных возбудителей к антибиотикам. Симптоматическая терапия включает в себя купирование боли и коррекцию повреждённых органов и систем.

Помимо хирургической обработки выполняется местное лечение раны и дренирование раны.

После купирования воспалительных процессов и появления в ране грануляционной ткани выполняют закрытие кожного дефекта методом наложения вторичных швов или одним из вариантов кожной пластики.

Кожно-пластические операции применяются:

• при значительных дефектах;
• после очищения раны от некротических масс;
  
• при отсутствии местного воспаления;
  
• при появлении новой соединительной ткани в ране с обилием кровеносных сосудов;
  
• при невозможности самостоятельного заживления гнойной раны.
  

Существует полнослойная кожная пластика, которая позволяет полностью восстановить кожный покров, обеспечивая хорошие косметические и функциональные результаты.

Она подразделяется на пластику местными тканями и перемещенным кожным лоскутом (итальянская пластика на питающей ножке).

Сроки выполнения оперативного закрытия кожных дефектов у больных зависят от тяжести гнойно-некротических поражений, площади поражения и компенсации сопутствующей соматической патологией.

Показаниями для пластики свободным расщепленным кожным лоскутом являются:

• обширные посттравматические скальпированные раны,
• обширные раны после флегмоны, осложненных форм рожи,
  
• синдрома длительного сдавления,
  
• трофических язв венозной этиологии,
  
• раны в зонах с минимальной функциональной активностью.
  

Кожная пластика дает возможность в более короткие сроки восстановить опорную функцию конечности, что способствует скорейшей физической и социальной реабилитации пациента.

Как местно лечить гнойную рану

Местное лечение гнойных ран проводится в зависимости от фазы раневого процесса.

Задачами лечения в I фазе раневого процесса являются:

• отторжение некротический тканей,
• эвакуация раневого экссудата
  
• улучшение питания тканей раны,
  
• предотвращения дальнейшего инфицирования.
  

Практически всеми этими качествами обладают мази, изготовленные на водорастворимой основе—Левосин, Левомеколь и т.д.

Задачами лечения во II фазе раневого процесса являются:

• борьба с инфекцией в ране,
• защита образовавшихся раневых грануляций,
  
• стимуляция регенерации тканей
  

Во второй фазе раневого процесса показано использование препарата Банеоцин в виде мази.

Задачами лечения в III фазе раневого процесса являются стимуляция репаративных процессов и эпителизации.

Для стимуляции роста эпителия можно использовать Актовегин гель и мазь, Солкосерил гель и мазь, препараты прополиса.

Такие препараты как

• ихтиоловая мазь,
• 10% серно-дегтярная эмульсия касторового масла (линимент бальзамический по Вишневскому),
  
• линкомициновая мазь,
  
• эритромициновая мазь,
  
• тетрациклиновая мазь,
  
• гентамициновая мазь,
  
• стрептоцидовая мазь,
  
• 5% линимент синтомицина
  

могут быть использованы в качестве бюджетных раневых повязок.

Профилактика инфицирования хирургических ран

Есть ряд процедур, которые пациент может самостоятельно провести перед хирургическим вмешательством, чтобы снизить вероятность заражения:

• Перед операцией примите душ.
• Не используйте бритву для бритья оперируемой области. Это делает заражение более вероятным.
  
• Для женщин - перед операцией снимите все украшения и лак с ногтей.
  
• После операции следите за тем, чтобы рана была покрыта, а кожа вокруг нее была чистой.
  
• Принимать душ через два дня после большинства операций.
  
• Если вы заметили, что кожа вокруг раны становится красной или болезненной, как можно скорее обратитесь к лечащему врачу.
  

Профилактика инфицирования травматических повреждений

Советы по предотвращению инфицирования травматических ран:

• Очистите рану и кожу вокруг нее.
• Если вы считаете, что в ране все еще есть кусочки инородных тел, обратитесь в ближайшее отделение скорой помощи, травмпункт помощи для профессиональной обработки раны.
  
• Если это очень глубокая рана, или края очень далеко друг от друга, или вы не можете остановить кровотечение, обратитесь в ближайшее отделение скорой помощи, травмпункт на случай, если вам потребуется наложение швов.
  
• Используйте антисептик для обработки кожи вокруг области раны,
  
• Наложите чистую повязку на рану, чтобы защитить ее от инфицирования. Не используйте марлю или повязку, которая может прилипнуть к ране.
  
• Если травма большая или имеются множественные укушенные раны, возможно, стоит назначить антибиотики с целью профилактики развития инфекции. В этом случае немедленно обратитесь за медицинской помощью, а не ждите появления признаков инфекции.
  
• Внимательно следите за раной и обратитесь к врачу, если считаете, что инфекция начала развиваться.
  
• При необходимости сделайте прививку от столбняка.
  

Выводы и рекомендации

1. Раневая инфекция может осложнить течение многих травм и заболеваний болезни, вызвать беспокойство, усилить дискомфорт пациента и привести к осложнениям.
2. Подсчитано, что хирургические раневые инфекции приводят к увеличению продолжительности пребывания в больнице примерно на 7–10 дней.
3. Следовательно, профилактика и лечение раневой инфекции оказывают большое влияние как на здоровье пациентов, так и на эффективность рабоыт лечебных учрежденией
4. Антибиотикопрофилактика может быть показана для чистых контаминированных ран и обычно рекомендуется для контаминированных ран.
5. Антибиотики для загрязненных ран являются частью общего лечения, потому что инфекция уже установлена.
6. В начале терапии используется антибиотик действующий на наиболее вероятных возбудителей, вызывающих инфекцию.

• Антибиотик должен хорошо проникать в ткани, чтобы достичь пораженной раны.
• Время и продолжительность антибиотикотерапии – важно, чтобы терапевтическая концентрация антибиотика в тканях или крови была достигнуты во время операции, на протяжении всей хирургической операции и, в идеале, сохранялась несколько часов после операции.

Источники

1. Basic principles of wound management, https://www.uptodate.com/conte...
2. Wound Management, https://www.woundsource.com/bl...
3. Wound Antiseptics, https://www.sciencedirect.com/...
4. Изображения, https://dermnetnz.org/