Лікування гострого та хронічного остеомієліту

Остеомієліт. Визначення та коротке резюме

Остеомієліт – гнійно-некротичний процес, який вражає кістку, кістковий мозок та інші елементи кістки, що спричиняють бактерії, які утворюють гній (піогенні) або мікобактерії.

Остеомієліт може бути як гострим, так і хронічним, і спостерігається у пацієнтів будь-якого віку. У дітей і підлітків найчастіше уражаються довгі трубчасті кістки ніг і рук. У дорослих остеомієліт найчастіше вражає хребці або стегнові кістки.

З кожним роком кількість зафіксованих випадків остеомієліту збільшується. Це може бути зумовлено:

• поліпшенням діагностики остеомієліту
• епідемією діабету 2 типу
• зростанням вживання ін’єкційних наркотиків
• підвищенням стійкості мікроорганізмів до антибіотиків і дезінфекційних засобів

У дорослих остеомієліт зазвичай клінічно протікає в підгострій або хронічній формі, яка розвивається вдруге по відношенню до травми або ушкодження кісток і навколишніх м’яких тканин.

Staphylococcus aureus виявляється у більшості пацієнтів із гострим гематогенним остеомієлітом. Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens і Escherichia coli зазвичай виділяють у хворих на хронічний остеомієліт.

Лікування остеомієліту зазвичай включає такі етапи:

1. Оцінка симптомів, визначення стадії та тяжкості запального процесу
2. Антибіотикотерапія та протизапальна терапія.
3. Хірургічна обробка ураженої ділянки
4. Усунення мертвих тканин (некректомія)
5. Відновлювальні та пластичні операції

Класифікація остеомієліту за клінічним перебігом

• Гострий остеомієліт – характеризується швидким розвитком загальних симптомів інтоксикації організму і вираженим болем у місці ураження, що наростає, а також симптомами місцевого запалення.
• Підгострий остеомієліт – остеомієліт, від початку якого вже минуло 2 і більше тижнів
• Хронічний остеомієліт – наступна стадія розвитку остеомієліту, яка розвивається в разі неуспішного лікування гострої стадії. Характеризується помірним або слабким больовим синдромом, симптомами місцевого запалення, розвитком нориць із гнійними виділеннями. Для хронічного остеомієліту характерний тривалий перебіг із періодами загострень і ремісій.

Класифікація остеомієліту за шляхами проникнення мікробів у кістку

• Гострий гематогенний остеомієліт – частіше виникає у дітей, причому в третині випадків у дітей до року
• Травматичний остеомієліт (посттравматичний неогнепальний остеомієліт) – виникає як наслідок травм.
• Контактний гострий остеомієліт – виникає під час переходу інфекційного процесу із сусідніх тканин.
• Вогнепальний остеомієліт – внаслідок вогнепального поранення
• Післяопераційний остеомієліт – як вид післяопераційного ускладнення
• Пострадіаційний остеомієліт – рідкісна форма остеомієліту, одне з ускладнень променевої хвороби

Остеомієліт, історична довідка

Остеомієліт – одне з найдавніших захворювань, коли-небудь зареєстрованих. Докази хвороби було виявлено в зламаному хребті викопної рептилії пермського періоду, що жила 250 мільйонів років тому. У скелеті рептилії було виявлено шорстке горбисте утворення над переломом кістки, що свідчить про інфікування рани.

Гіппократ (460-370 рр. до н.е.) також розпізнав інфекцію після перелому кісток, але тільки 1773 року англієць на ім’я Вільям Бромфілд опублікував інформацію про спостережуваний “абсцес у мозковій речовині”, маючи на увазі інфіковані жирові тканини у внутрішній порожнині кістки.

У 1844 році французький лікар і відомий хірург Огюст Нелатон ввів термін “остеомієліт”, який описував інфекційне захворювання всієї кістки, але включав слово “іт” для позначення запального пошкодження.

Етіологія остеомієліту

Остеомієліт – це інфекція, часто спричинена золотистим стафілококом. Хоча деякі випадки остеомієліту мають невідомі причини, інфекція зазвичай передається через кровотік з інфікованої ділянки тіла в іншу (гематогенний остеомієліт).

Якщо у пацієнта відмічаються порушення функції імунної системи, то в такому разі M.tuberculosis, інші види бруцел і гриби мають бути включені в дослідження як можливі збудники остеомієліту.

Остеомієліт викликається у кожної вікової групи пацієнтів певними мікроорганізмами, дивіться список нижче

У дітей молодше одного року причиною остеомієліту буває:

• стрептококи групи В
• золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus)
• кишкова паличка (Escherichia coli)

Діти (від 1 до 16 років)

• S. aureus – золотистий стафілокок.
• Streptococcus pyogenes – піогенний стрептокок
• Haemophilus influenzae – гемофільна паличка

Дорослі (старше 16 років)

• Епідермальний стафілокок
• Staphylococcus epidermidis – епідермальний стафілокок.
• S. aureus -золотистий стафілокок.
• Pseudomonas aeruginosa – псевдомонада
• E. coli – кишкова паличка

Патогенез остеомієліту

Здорова кістка зазвичай досить стійка до інфекції.

Однак, коли мікроорганізми потрапляють у кістку гематогенним шляхом з навколишніх запалених та інфікованих структур (внаслідок хірургічних втручань або травм) може виникнути остеомієліт.

Остеомієліт може виникнути внаслідок лікування травми, яка також дає змогу мікроорганізмам проникати в кістки і розмножуватися в травмованих тканинах.

Хоча всі кістки скелета схильні до інфекції, найчастіше уражається нижня кінцівка у дорослих. Остеомієліт може бути гострим, підгострим або хронічним, залежно від його тривалості.

Важливі чинники в патогенезі остеомієліту включають такі характеристики:

• Вірулентність збудника
• Первинний патологічний стан пацієнта (преморбідний стан)
• Імунний статус пацієнта (чи знижений імунітет загальний і місцевий)
• Тип ураженої кістки та її васкуляризація

Причини остеомієліту

Більшість випадків остеомієліту спричиняються стафілококовими бактеріями, які часто зустрічаються на шкірі або в носі навіть у здорових людей.

Мікроби можуть потрапити в кістку різними шляхами, в тому числі:

• Кровотік. Мікроби в інших частинах вашого тіла – наприклад, у легенях від пневмонії або в сечовому міхурі від інфекції сечовивідних шляхів – можуть потрапити через кровообіг в ослаблене місце в кістці.
• Травми. Серйозні колоті рани можуть занести мікроби глибоко всередину вашого тіла. Якщо така травма стає інфікованою, мікроби можуть поширитися на сусідню кістку. Мікроби також можуть потрапити в організм, якщо ви настільки сильно зламали кістку, що частина її стирчить крізь шкіру.
• Операція. Пряме зараження мікробами може статися під час операцій із заміни суглобів або відновлення переломів.

Фактори ризику виникнення остеомієліту

1. Нещодавня травма або ортопедична операція
2. Порушення кровообігу
   До захворювань, що порушують кровообіг, належать:

• Погано контрольований діабет
• Захворювання периферичних артерій, часто пов’язане з курінням
• Серповидно-клітинна анемія

3. Стани, що потребують тривалого встановлення внутрішньовенних катетерів

• Трубки діалізного апарату
• Сечові катетери
• Довгострокові центральні венозні катетери

4. Умови, що порушують імунну систему
   Фактори, що можуть пригнічувати імунну систему, включають:

• Лікування раку
• Погано контрольований діабет
• Необхідність приймати кортикостероїди або препарати, звані інгібіторами фактора некрозу пухлини.

5. Наркотики

Люди, які вживають ін’єкційні наркотики, більш схильні до розвитку остеомієліту, тому що вони можуть використовувати нестерильні голки й рідше стерилізують шкіру перед ін’єкціями.

Ознаки та симптоми остеомієліту

Спочатку зазвичай спостерігається лихоманка протягом кількох днів, біль у місці зараження і загальне нездужання.

Остеомієліт може супроводжуватися загальними і місцевими симптомами:

• підвищенням температури до 38 градусів,
• глибоким локалізованим болем у кістках
• ознобом, пітливістю,
• набряком і болючістю в місці ураження
• обмеженням рухів у прилеглих суглобах
• зниження маси тіла,
• локальні набряк та еритема
• місцеве підвищення температури над ураженою ділянкою

У пацієнтів з остеомієлітом кульшового суглоба, хребців і таза рідше проявляються інші симптоми, крім болю.

За остеомієліту довгих кісток, якщо інфекція поширюється від метафіза через кортикальний шар кістки і всередину суглобової капсули колінного суглоба, будь-яке виділення гною в суглоб може проявлятися як септичний артрит, вторинний щодо остеомієліту.

Хронічний остеомієліт

Хронічний остеомієліт зазвичай виникає після гострого епізоду остеомієліту, коли інфекцію не було повністю вилікувано, та іноді пов’язаний із дренуванням норицевого ходу.

Симптоми хронічного остеомієліту

• Можливі болі в кістках
• Набряк, почервоніння та болючість ураженої ділянки
• Виділення гною з отвору в інфікованій кістці часто є першим симптомом
• Руйнування кістки з відділенням шматочків інфікованої кістки. У цьому випадку може знадобитися операція з видалення кісткових фрагментів і подальше пластичне закриття дефекту.

Остеомієліт хребта

Остеомієліт хребта найчастіше поширюються або поширюються через кровотік, або проявляються у вигляді післяопераційних ускладнень. Вертебральний остеомієліт або остеомієліт хребта є потенційно смертельною інфекцією, підступною, що проявляється болем у спині. Підвищення температури тіла вище звичайних цифр спостерігається приблизно у 60% хворих.

Неврологічний дефіцит, включно з радикулопатією, затримкою сечі, слабкістю кінцівок, паралічем, дизестезією або втратою чутливості, зустрічається рідше.

Можуть бути локалізовані набряк, еритема (почервоніння) і болючість. Швидка діагностика дуже важлива для запобігання постійному неврологічному дефіциту або смерті.

Остеомієліт хребта характеризуються

• Хронічним болем у спині, який не купірується звичайним лікуванням, включно з постільним режимом, теплом або нестероїдними протизапальними препаратами.
• Може бути лихоманка, локальна болючість, біль у місці ураження.
• Можливі м’язові спазми та обмеження руху
• Будь-які пацієнти з невідомою лихоманкою, втратою ваги, бактеріємією та/або ендокардитом мають бути направлені на візуалізацію хребта.
• Остеомієліт хребта зазвичай вражає людей, старших за 50 років, і зазвичай спричиняється попередньою травмою, інфекцією сечовивідних шляхів, запаленням слизової оболонки серця (ендокардит) або ін’єкційною наркоманією.

Хвороба Потта або туберкульоз хребта.

Хвороба Потта або туберкульозний спондиліт – захворювання, спричинене туберкульозною паличкою Mycobacterium tuberculosis.

Клінічна картина туберкульозу хребта різноманітна. Прояви залежать від тривалості захворювання, тяжкості захворювання, локалізації ураження і наявності супутніх ускладнень, включно з деформацією і неврологічним дефіцитом.

Головні ознаки та особливості хвороби Потта

1. Хвороба Потта належить до остеомієліту хребта, що виникає внаслідок гематогенного поширення туберкульозу.
2. Пошкодження тіл двох сусідніх хребців призводить до подальшого утворення абсцесу (відомого як “холодний абсцес”).
3. Звідти гній може просочуватися в сусідні структури, що призводить до системних симптомів нездужання, лихоманки та нічної пітливості.
4. За неускладненого перебігу захворювання у пацієнта зазвичай виникають болі в спині. Біль у спині при туберкульозі може бути пов’язаний із самим активним захворюванням (вторинним щодо запалення), руйнуванням і нестабільністю кісток.
5. За ускладненого туберкульозного ураження хребта у хворого можуть спостерігатися деформація, нестабільність, неврологічний дефіцит.

6. Холодний абсцес: у цих абсцесів зазвичай відсутні всі запальні ознаки, очевидні для абсцесів; звідси і назва.
7. Деформація: через більше ураження переднього відділу хребта при туберкульозі в хребті поступово розвивається кіфоз, особливо в грудному і грудопоперековому відділах хребта.
8. Неврологічний дефіцит: може виникати або на активній стадії захворювання, або на стадії загоєння.
9. Дитячий туберкульоз хребта: через незрілість і підвищену гнучкість хребта у дітей вони схильні до прогресування важкої деформації. Таке погіршення деформації у дітей може відбуватися і після повного виліковування хвороби, і необхідне спостереження до досягнення скелетної зрілості.

Інші види остеомієліту

Анаеробний остеомієліт часто вражає нижню щелепу, череп або стопи. Характеризується виразкою і набряком, виділеннями з неприємним запахом і почервонінням ураженої ділянки.

Інфекції діабетичної стопи можуть прогресувати в остеомієліт унаслідок недостатності кровоносних судин. Ці інфекції зазвичай виникають після виразки шкіри у пацієнтів з пошкодженням нервів (нейропатією). Це явище частіше трапляється у людей із цукровим діабетом або судинними захворюваннями, що вражають кінцівки, особливо пальці ніг і дрібні кістки стоп.

Зазвичай спостерігається у людей, старших за 50 років, і характеризується болем і почервонінням ураженої ділянки (еритема), набряком, виразками та виділенням гною.

Цей тип остеомієліту важко піддається лікуванню через основне судинне захворювання, яке може послабити терапевтичний ефект лікування антибіотиками.

Епідеміологія остеомієліту

Остеомієліт є поширеним захворюванням, що вражає чоловіків і жінок однаковою мірою. Остеомієліт частіше вражає людей молодше 20 років або дорослих старше 50 років. Тільки 2 з кожних 10 000 осіб хворіють на остеомієліт.

Найбільша кількість випадків остеомієліту відзначається в таких групах:

• У пацієнтів, які проживають у країнах, що розвиваються,
• Пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі
• Ін’єкційних наркоманів
• Пацієнтів із діабетом
• ВІЛ або СНІД
• Ревматоїдний артрит
• Алкоголізм
• Тривале вживання стероїдних гормонів

Операції на кістках, включно із заміною тазостегнового і колінного суглобів, також збільшують імовірність інфекції кісток.

Хоча колись остеомієліт вважався невиліковним, тепер його можна успішно лікувати. Більшості людей потрібне хірургічне втручання для видалення ділянок кістки (некректомія), які відмерли. Після операції зазвичай необхідні сильні внутрішньовенні антибіотики.

Діагностика остеомієліту

Після оцінки загальних і місцевих симптомів і проведення медичного огляду лікар може призначити одне або кілька з таких додаткових досліджень:

• Аналізи крові: загальний аналіз крові визначає наявність ознак запалення та інфекції. Культура крові шукає бактерії в кровотоці.
• Візуальні тести: рентген, МРТ, комп’ютерна томографія та ультразвукове дослідження дають змогу отримати зображення ваших кісток, м’язів і тканин та вогнищ запалення в них.
• Сканування кісток: при скануванні кісток використовується невелика кількість безпечного радіоактивного матеріалу для виявлення інфекцій або переломів під час сканування зображень.
• Біопсія. Зазвичай виконується пункційна або голчаста біопсія з метою взяти зразки рідини, тканини або кістки для виявлення ознак інфекції та визначення збудника.

Ускладнення остеомієліту

До найчастіших ускладнень остеомієліту належать:

• Абсцеси: інфекція може поширитися на м’язи і м’які тканини, викликаючи абсцеси. У разі розвитку абсцесу вогнища гною можуть прориватися на поверхню шкіри. У пацієнтів із хронічним остеомієлітом частіше виникають рецидивні абсцеси.
• Некроз кістки: також називається остеонекрозом або відмиранням кістки. Дуже рідко це може призвести до втрати кінцівки або ампутації.
  
• Затримка росту: остеомієліт у зростаючої дитини може призвести до подальшої затримки росту кісток.
  
• Поширення інфекції або розвиток сепсису.
• Хронізація інфекції та розвиток хронічного остеомієліту, що погано піддається лікуванню.
• Рак шкіри. Тривало існуюча шкірна виразка при остеомієліті, з якої виділяється гній, піддається вищому ризику розвитку плоскоклітинного раку.

Лікування остеомієліту

Лікування остеомієліту кістки може зайняти досить багато часу. Інфекційний процес може пройти швидше, якщо почати лікування протягом трьох-п’яти днів після появи перших симптомів.

Лікування остеомієліту включає:

• Антибіотики: Антибіотики вбивають бактерії, що викликають інфекцію. Може знадобитися тривалий курс антибіотиків, протягом чотирьох-восьми тижнів. Курс антибіотикотерапії при остеомієліті зазвичай починають із внутрішньовенних антибіотиків у лікарні протягом тижня або двох. Потім переходять на пероральний прийом протягом кількох тижнів. Хронічний остеомієліт кістки може потребувати місяців приймання антибіотиків.
• Протигрибкові препарати: для лікування грибкових інфекцій може знадобитися приймати пероральні протигрибкові препарати протягом декількох місяців.
• Голкова аспірація. Слугує діагностичною і лікувальною процедурою, проводиться для створення відтоку рідини і гною з абсцесу.
• Знеболювальні та протизапальні препарати: нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) знижують біль, запалення, знижують температуру тіла.
• Дезінтоксикаційна терапія: включає призначення інфузійних розчинів з метою зменшення токсинів у крові

Іноді потрібне хірургічне втручання для лікування інфекції кісток. Хірургічні варіанти зазвичай включають:

• Хірургія кісток. У рамках цього напряму проводиться видалення інфікованих мертвих тканин і ділянок кістки. Ця процедура може призвести до подальшої деформації кісток.
• Хірургія хребта. Людям з остеомієлітом хребта можуть знадобитися спеціальні операції на хребті. Ці процедури запобігають руйнуванню хребців і пошкодженню спинного мозку, нервів та інших частин нервової системи.

Інші види лікування: Протизапальні методи фізіотерапевтичного лікування остеомієліту: УВЧ-терапія, інфрачервона лазеротерапія, гіпербарична оксигенація.

Пластика м’яких тканин у пацієнта з хронічним остеомієлітом

Харчування пацієнтів з остеомієлітом

Хворим із хронічним остеомієлітом необхідна багата на білок їжа – м’ясо, птиця, яйця, соєві продукти.

Рекомендуються також продукти, що містять кальцій (молоко, молочні продукти – сир, кисломолочний сир) і колагенові волокна (холодець), – для якнайшвидшого відновлення мінеральної та органічної складових кісткової тканини. За відсутності протипоказань хворим із хронічним остеомієлітом призначають вітамін D – і вітамін С.

З мінералів потрібні такі мікроелементи, як кальцій, фосфор і магній, які є основними субстратами утворення кісткової тканини, і мікроелементи фтор і цинк.

Профілактика остеомієліту

Профілактика охоплює попередження та адекватне лікування травм і захворювань, які можуть викликати остеомієліт.

Якщо у вас спостерігаються тривалі та хронічні захворювання, які збільшують ризик виникнення остеомієліту, вживіть запобіжних заходів, щоб уникнути порізів, подряпин і подряпин, які забезпечують легкий доступ мікробів до вашого тіла.

Якщо дитина отримала легку травму, негайно обробіть уражену ділянку та накладіть чисту асептичну пов’язку. Далі перевіряйте рани на наявність ознак інфекції, таких як почервоніння, набряк, місцеве підвищення температур тканин, локальну болючість, особливо важливі ці симптоми в динаміці.

Прогноз при остеомієліті

Прогноз для пацієнтів з остеомієлітом зазвичай сприятливий за раннього і правильного лікування. Іноді розвивається хронічний остеомієліт і утворення абсцесу кістки через тижні, місяці або навіть роки після первинної маніфестації остеомієліту.

Також прогноз залежить від таких чинників:

• давності захворювання
• термінів початку лікування
• поширеності ураження кістки
• загального стану здоров’я пацієнта та наявності супутніх захворювань
• радикальності проведеного хірургічного лікування

За хронічного остеомієліту та тривалого місцевого запалення значно погіршуються місцеві трофічні та регенеративні процеси в тканинах, відбувається значна перебудова кісткової тканини, погіршення місцевого кровопостачання.

Однак хірургічне лікування показане навіть у запущених випадках, оскільки хронічний гнійний процес негативно впливає на всі органи та може спричинити серйозне погіршення стану здоров’я пацієнта.

Рекомендації лікаря хірурга в разі остеомієліту

Наступні важливі складові профілактики та лікування остеомієліту:

1. Адекватне лікування травм
2. Лікування хронічних захворювань, які можуть спричинити остеомієліт
3. Швидке звернення за кваліфікованою медичною допомогою за початкових ознак остеомієліту
4. Тривала і заснована на визначенні збудника антибіотикотерапія
5. Профілактика та лікування ускладнень діабету
6. Пластичне закриття дефектів шкіри та відновлювальна хірургія