Skip to content

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Содержание

Хроническая язва голени – это нарушение целостности кожного покрова голени на всю толщину слоев кожи, длительностью более 3 месяцев.

В клинической практике, часто трудно определить первопричину хронической язвы на ноге. Не менее 15% язв голени имеют смешанную этиологию и вызываются несколькими факторами.

Необходимо тщательно собрать анамнез заболевания и тщательно обследовать пациента, определяя местные и системные симптомы для постановки диагноза.

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Из архива автора

Причины хронической язвы голени

Кроме ведущей, или основной причины язвы голени, часто существуют и другие сопутствующие факторы, способствующие плохому заживлению язвы и хронизации процесса. К ним относятся:

  • Пожилой возраст
  • Длительная иммобилизация или постельный режим
  • Сосудистые заболевания
  • Отек голени
  • Предшествующий тромбоз глубоких вен
  • Ожирение
  • Диабет
  • Курение
  • Алкоголь
  • Заболевания крови: серповидно-клеточная анемия, талассемия, тромбоцитемия , полицитемия и др.
  • Гиперлипидемия
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Химиотерапия
  • Лучевая терапия

С чего начинается хроническая язва голени

Язва голени часто начинается с таких состояний, как:

  1. Травма, которая предшествовала появлению язвы. Травма является очень частой причиной хронической язвы.
  2. Местное давление на ткани – площадка требует постоянной защиты от травм.
  3. Острая инфекция – чаще стафилококковая, стрептококковая, или смешанная.
  4. Хроническая инфекция также может быть причиной изъязвления, в частности:

Инфекционного агента выявляют по мазкам и образцам биопсии, отправленным на бактериальную и грибковую микроскопию и посев.

Инфекционные язвы голени фото

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Язвы, вызванные атипичными микобактериями, источник https://dermnetnz.org

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Язва голени, вызванная проказой, источник https://dermnetnz.org

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Язва голени, вызванная туберкулезом,источник https://dermnetnz.org

Хроническая венозная недостаточность (вызывает 70% хронических язв)

  • При хронической венозной недостаточности, язва обнаруживается на голени часто над медиальной или латеральной лодыжкой
  • Язвы часто относительно безболезненны, иногда болезненны при инфицировании
  • Обычно присутствует коричневое окрашивание гемосидерином голени вокруг язвы.

Также может быть венозная экзема, отек голени, липодерматосклероз.

Язвы венозной недостаточности фото

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Венозная язва голени,источник https://dermnetnz.org

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Венозная язва голени, при хронической венозной недостаточности

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Венозная язва голени, при хронической венозной недостаточности

Артериальная язва голени при хронической артериальной недостаточности

Вызывает язвы голени примерно в 10% случаев. Симптомами язвы при артериальной недостаточности являются:

  • Артериальные язвы обнаруживаются на стопах, пятках или пальцах ног.
  • Болезненные, особенно при поднятии конечности
  • Отмечается холодная, белая, блестящая, безволосая кожа голени
  • Лодыжечно-плечевой индекс давления <0,9
  • Пульс снижен на артериях стопы или отсутствует

Нейропатическая язва голени

Нейропатические язвы образуются в результате периферической невропатии, обычно у больных диабетом. Местные парестезии или отсутствие чувствительности в точках давления на стопе приводят к обширным микротравмам, разрушению тканей и, в конечном итоге, к изъязвлениям.

Как правило, периферическая нейропатия поражает чувствительные нервы, ответственные за болевую и температурную чувствительность, однако она также может поражать двигательные нервы, отвечающие за сокращение мышц.

Повреждение двигательных нервов может привести к незначительной мышечной атрофии, что приводит к дисбалансу мышц-сгибателей и разгибателей, вызывая деформации стопы такие как когтеобразные пальцы или выступающие головки плюсневых костей (конец длинной кости стопы, ближайший к суставу пальца). Это затем обеспечивает дополнительные точки постоянного давления, склонных к изъязвлению.

В дополнение к этим местам давления, изъязвления часто возникают

  • на подошвенной (нижней) поверхности стопы
  • большой палец стопы
  • плюснефаланговый сустав
  • пятка.

Изъязвление на боковой стороне стопы обычно является результатом плохо подобранной обуви, тогда как изъязвление на тыльной поверхности (верхней части) стопы обычно возникает в результате травмы.

Признаки нейропатической язвы

  • Нейропатическая язва возникает на онемевшей коже, потерявшей чувствительность коже.
  • Незамеченная травма вызывает безболезненное изъязвление.
  • Изъязвление часто находится в точке потоянного давления

Нейропатическая язва фото

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Нейропатическая язва пятки, источник https://dermnetnz.org

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Нейропатическая язва в месте давления

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Нейропатическая язва пяточной области, источник https://dermnetnz.org

Диабетическая язва

Диабетические язвы на ногах – всегда вызваны высоким уровнем сахара в крови, связанным с диабетом и возникают у пациентов с диабетом 1 или 2 типа

  • Язвы диабетической стопы обычно смешанной этиологии.
  • Часто вторично инфицированные
  • Изъязвление является частым предвестником скорой ампутации у пациентов с диабетом

Диабетическая язва фото

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Нейропатическая язва пяточной области, источник https://dermnetnz.org

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Диабетическая язва пятки,источник https://dermnetnz.org

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Диабетическая язва голени, источник https://dermnetnz.org

Пролежни

Пролежни характеризуются следующими признаками

  • Пролежневые язвы вызваны постоянным давлением
  • Возникают на костных выступах, например, крестце, пятке
  • Часто инфицированы, что приводит к септицемии и остеомиелиту

Пролежни фото

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Пролежень задней поверхности бедра, источник https://dermnetnz.org

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Пролежень наружной стороны голени, источник https://dermnetnz.org

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Пролежень крестца, источник https://dermnetnz.org

Гипертоническая язва, или язва Марторелла.

Редкая причина хронических язв, редко встречается в чистом виде

  • Язва Марторелла возникает из-за неконтролируемой артериальной гипертензии.
  • Может способствовать диабетической язве
  • Часто на задней поверхности голени
  • Чрезвычайно болезненные
  • Биопсия показывает утолщение стенок артериол

Рак кожи как причина язвы голени

Изъязвленный рак кожи фото

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Базально-клеточная карцинома, источник https://dermnetnz.org

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Плоскоклеточная карцинома, источник https://dermnetnz.org

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Изъязвленная меланома, источник https://dermnetnz.org

Воспалительные причины изъязвления ног и окклюзии сосудов

Воспалительные причины язв на ногах трудно диагностировать и трудно лечить.При рассмотрении воспалительной причины язвы на ногах диагностические тесты могут включать:

  • Глубокая биопсия кожи края язвы
  • ОАК, СРБ / СОЭ , с/п- АНЦА , метаболическая панель,
  • исследования коагуляции
  • антифосфолипидные антитела , криоглобулины
  • посев крови
  • анализ мочи
  • рентген грудной клетки, колоноскопия , эхокардиография, исследования артерий и вен – при показаниях

Гангренозная пиодермия

  • Гангренозная пиодермия – аутовоспалительное заболевание, связанное с воспалительными заболеваниями кишечника, ревматоидным артритом, миелоидной дисплазией, гаммапатией
  • Характерно быстрое широкое и глубокое увеличение язвы
  • Очень болезненные
  • У язв подрытый некротический край с пустулами и некротическим основанием
  • Хирургическое вмешательство может привести к увеличению язвы
  • Заживает с крибриформными рубцами
  • Гистология неспецифический или нейтрофильный инфильтрат

Гангренозная пиодермия

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Гангренозная пиодермия голени, источник https://dermnetnz.org

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Гангренозная пиодермия, источник https://dermnetnz.org

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Гангренозная пиодермия передней поверхности голени

Васкулит мелких сосудов

  • Васкулит мелких сосудов (по многим причинам) приводит к генерализованной пурпуре с кровоизлиянием , ишемией и инфарктом участков кожи
  • Васкулитные поражения могут изъязвляться
  • Язвы в основном возникают на голенях и лодыжках.
  • Биопсия показывает лейкоцитокластический васкулит.

Васкулит мелких сосудов фото

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Васкулит мелких сосудов, источник https://dermnetnz.org

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Васкулит мелких сосудов, источник https://dermnetnz.org

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Васкулит мелких сосудов, источник https://dermnetnz.org

Васкулит средних сосудов

  • Васкулит средних сосудов (например, узелковый полиартериит , гранулематоз с полиангиитом ) приводит к ретикулярному ливедо , артериальным узелкам и гангрене.
  • Болезненные перфорированные язвы неправильной формы обычно поражают голени.
  • Биопсия показывает васкулит сосудов среднего калибра

Васкулит средних сосудов: узелковый полиартериит фото

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Узелковый полиартериит, язва голени

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Узелковый полиартериит, язва голени

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Узелковый полиартериит, язва голени

Язвы кожи при ревматизме

  • Ревматоидное изъязвление является многофакторным: заболевание вен и артерий, диабет, васкулит и другие факторы
  • Очень болезненные
  • Обычно возникают язвы возле лодыжки
  • Могут быть и другие признаки васкулита: небольшие инфаркты ногтевого валика, ишемия пальцев, склерит, множественный мононеврит, перикардит, плеврит, лихорадка, потеря веса.
  • Биопсия из края язвы может выявить васкулит средних сосудов

Ревматоидные язвы фото

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Ревматоидная язва

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Ревматоидная язва

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Ревматоидная язва

Липоидный некробиоз

  • Липоидный некробиоз связан с диабетом 1 типа в 50% случаев.
  • Желто-красные, атрофические и телеангиэктатические бляшки
  • Бляшки в основном встречаются на голенях
  • Изъязвление очень устойчиво к лечению
  • Биопсия показывает атрофический эпидермис , дермальный некробиотический коллаген.

Изъязвленный липоидный некробиоз фото

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Изъязвленный липоидный некробиоз

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Изъязвленный липоидный некробиоз

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Изъязвленный липоидный некробиоз

Системный склероз

  • Системный склероз вызывает фибрин – окклюзионную васкулопатию
  • 50% связано с антифосфолипидными антителами
  • Часто приводит к двусторонним болезненным язвам голени
  • Болезненные ишемические изъязвления пальцев также распространены из-за феномена Рейно.

Язвенный системный склероз фото

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Системный склероз

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Системный склероз

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Системный склероз

Ливедоидная васкулопатия

  • Ливедоидная васкулопатия связана с нарушениями свертывания крови
  • Небольшие болезненные поверхностные язвы на лодыжках
  • Исцеляет от белой атрофии

Ливедоидная васкулопатия фото

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Ливедоидная васкулопатия

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Ливедоидная васкулопатия

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Ливедоидная васкулопатия

Варфарин-индуцированный некроз кожи

  • Варфарин-индуцированный некроз кожи следует за началом приема варфарина на 3-10 дней раньше.
  • Внезапное начало экхимоза прогрессирует до некротической язвы.
  • Биопсия показывает внутрисосудистые тромбы без васкулита.

Гепарин-индуцированный некроз

  • Гепарин-индуцированный некроз следует за введением гепарина на 4-12 дней раньше.
  • Связан с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией у большинства, но не у всех пациентов
  • Биопсия показывает внутрисосудистые скопления тромбоцитов

Другая коагулопатия

  • Антифосфолипидный синдром , дефицит протеина S и протеина С и др.
  • Острый тромбоз переходит в некротическую язву
  • Биопсия показывает внутрисосудистые тромбы без васкулита.

Холестериновая эмболия

  • Холестериновые эмболы часто являются следствием эндоваскулярной хирургической процедуры или начала антикоагулянтной терапии (спустя несколько дней или месяцев).
  • Сетчатое ливедо, пурпура, цианоз, синюшность пальцев на ногах, гангрена пальцев, болезненные подкожные узелки
  • Системные симптомы включают лихорадку, потерю веса, миалгию, анемию, почечную недостаточность.
  • Биопсия выявляет двояковыпуклую игольчатую расщелину в сосудах при гистологическом исследовании.

Холестериновые эмболы фото

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Холестериновые эмболы

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Холестериновые эмболы

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Холестериновые эмболы

Септические эмболы

  • Септические эмболы возникают вследствие эндокардита или септицемии; участвуют различные организмы
  • Пурпура, пустулы, геморрагические буллы, кровоизлияния в ногтях
  • Язвы обычно маленькие и неправильной формы, часто на стопах
  • Биопсия показывает окклюзию мелких кровеносных сосудов + васкулит мелких сосудов (иммунокомплекс отрицательный)

Септические эмболы фото

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Септические эмболы

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Септические эмболы

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Септические эмболы

Кальцифилаксия сосудов и кожи

  • Кальцифилаксия связана с хронической почечной недостаточностью и вторичным гиперпаратиреозом, ожирением, заболеваниями печени, системными кортикостероидами, диабетом и нарушениями свертывания крови.
  • Возникает на нижних конечностях, груди, животе, ягодицах
  • Болезненное, глубокое изъязвление, которому предшествует болезненная сетчатая пурпура.
  • Биопсия показывает кальцификацию стенок сосудов, тромбоз и инфаркт

Язвы при кальцифилаксии фото

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Кальцифилаксия, язва кожи

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Кальцифилаксия, язва кожи

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Кальцифилаксия, язва кожи голени

Криофибриногенемия

  • Криофибриногенемия связана со злокачественными новообразованиями , диабетом, заболеваниями соединительной ткани , инфекцией, но чаще является идиопатической.
  • Проявляется ретикулярным ливедо , пурпурой, экхимозами , недомоганием и лихорадкой.
  • Внезапное появление болезненных ишемических изъязвлений
  • Плазменный криофибриноген повышен
  • Биопсия показывает васкулит мелких и средних сосудов

Криоглобулинемия

  • Криоглобулинемия связана с заболеванием соединительной ткани, гематологическими злокачественными новообразованиями, гепатитом
  • Системные симптомы включают артралгию , слабость
  • Пурпура, вызванная переохлаждением или длительным стоянием
  • Криоглобулины обнаружены в сыворотке
  • Биопсия показывает васкулит мелких и средних сосудов

Криоглобулинемия фото поражений кожи

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Криоглобулинемия, язвы голени

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Криоглобулинемия, язвы голени

Хроническая язва голени: причины, симптомы и лечение

Криоглобулинемия, язвы голени

Факторы риска язв на ногах

Ряд различных факторов может увеличить риск развития хронических венозных язв нижних конечностей, в том числе:

  • Возраст – с возрастом периферическое кровообращение становится менее эффективным.
  • Варикозное расширение вен – перестают работать односторонние клапаны, препятствующие обратному движению крови по вене. Скопление крови растягивает и деформирует вену.
  • Курение сигарет – известно, что табак сужает сосуды кровеносной системы.
  • Артериальная гипертензия– проблемы с венами более вероятны, если у человека уже есть другие заболевания артерий.
  • Сахарный диабет.
  • Пролежни – люди, прикованные к постели, подвержены риску пролежней, которые представляют собой участки повреждения кожи, вызванные постоянным давлением или трением.

Диагностика язв на ногах

Врач комбустиолог обычно выполняет

  • осмотр раны
  • выполняет некоторые тесты для измерения кровотока в голени, такие как лодыжечно-плечевой индекс. Этот тест сравнивает показания артериального давления, полученные на лодыжке и на руке.
  • ингода рекомендуют ангиографию (специальное рентгенологическое исследование артерий) при язве артерий, чтобы выяснить, нуждается ли артерия в хирургическом вмешательстве

Лечение хронических язв голени

Медикаментозное лечение направлено на улучшение притока крови к пораженной области и ускорение заживления язвы. Тип лечения зависит от того, вызвана ли рана проблемами с венами или артериями.

Лечение артериальных язв часто бывает неотложным. Нельзя использовать компрессионные повязки, так как это еще больше ухудшает кровоснабжение. Может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы очистить заблокированную артерию (ангиопластика).

В некоторых случаях участок закупоренной артерии может потребовать хирургической замены (шунтирование). В тяжелых случаях может потребоваться ампутация голени.

Лечение хронических венозных язв нижних конечностей включает:

  • очистка раны – использование влажных и сухих повязок и мазей или хирургическое вмешательство для удаления омертвевших тканей
  • специализированные повязки – доступен целый ряд продуктов, помогающих на различных стадиях заживления ран. В наши дни повязки меняют реже, потому что частые смены повязок удаляют и здоровые клетки.
  • окклюзионные (водо- и воздухонепроницаемые) повязки – язвы лучше заживают, когда они закрыты. Эти повязки следует менять еженедельно.
  • компрессионная терапия – повышает внутреннее давление с помощью эластичных бинтов или чулок. Это особенно эффективно, если используется несколько слоев.
  • медикаментозное лечение — включают обезболивающие и пероральные антибиотики, если присутствует инфекция
  • пересадка кожи – это хирургическая процедура, при которой здоровая кожа пересаживается на подготовленное место раны
  • гипербарическая оксигенация — в настоящее время это общепринятое лечение язв, которые не поддаются другим методам лечения, например диабетических язв.

Источники

  1. Neuropathic Ulcers and Wound Care: Symptoms, Causes, and Treatments, https://www.woundsource.com/bl…
  2. Wound Management for Neuropathic Ulcers, источник
  3. Leg Ulcers, https://www.circulationfoundation.org.uk/
  4. Русанов М.Н. Гипертонические язвы // Вестн. хир.— 1973, № 3.— С. 79—81

Частые вопросы

Сколько времени потребуется для заживления язвы?

Обычно проходит много лет, прежде чем венозное заболевание привело к образованию язв, поэтому неудивительно, что язвы могут заживать довольно долго. Хотя большинство венозных язв заживают за 3-4 месяцев, небольшая часть язв заживает значительно дольше.

Есть ли риск, что я потеряю ногу?

Венозные язвы: Очень редко венозные язвы на ноге приводят к ампутации ноги и даже большие язвы обычно поддаются лечению успешно.

Артериальные язвы: Иногда невозможно иногда невозможно восстановить кровообращение в сосудах ноги и рассматривается вопрос ампутации

Как я могу предотвратить рецидив язвы?

Язвы действительно имеют тенденцию к рецидивам, особенно у пожилых людей. Несмотря на то, что кожа не повреждена, основная проблема основная проблема с венами остается, и необходимо принять меры предосторожности, чтобы предотвратить повторное появление язвы.

Жернов

Автор Жернов Андрей Александрови

Пластический хирург

Skip to content