Skip to content

Инфекции кожи и мягких тканей у инъекционных наркоманов – симптомы и лечение

Бактериальные инфекции кожи и мягких тканей являются частым осложнением внутривенного употребления наркотиков. Такой высокий показатель обусловлен следующими факторами:

  • Введение наркотических препаратов в глубокие слои кожи и нижележащие ткани
  • Вытекание наркотиков из вен во время инъекции (экстравазация)
  • Отмирание тканей (некроз) в местах инъекций из-за токсичных веществ в составе наркотиков
  • Повышенное количество бактерий на поверхности кожи или на инъекционных иглах.

Причины инфекций кожи у наркоманов

Ведущей причиной смертности инъекционных наркоманов является развитие обширных гнойных процессов мягких тканей.

Наиболее частыми местами локализации очагов гнойных заболеваний мягких тканей у наркоманов являются зоны частых инъекций наркотиков:

  • область паха,
  • проекции подмышечных вен
  • подкожные вены верхних конечностей.

Инфекционные осложнения у инъекционных наркоманов обусловлено не самими наркотиками, а условиями, в которых они вводятся или форме  введения.

Наркотики как правило продаются в виде порошка и нередко бывают частично фальсифицированы – содержат хинин, тальк, глюкозу, мел.

Наркоманы разводят наркотики любой имеющейся под рукой водой, иногда даже слюной в крышке от бутылки, затем фильтруют через вату или марлю и вводят себе туберкулиновыми или инсулиновыми шприцами внутривенно или подкожно.

После хирургического вмешательства у инъекционных наркоманов  отмечается длительное заживление ран, либо развивается генерализованный сепсис.

Также, внутривенные наркоманы подвержены широкому спектру потенциально опасных для жизни инфекций, включая редкие инфекции, такие как: раневой ботулизм, кожная форма сибирской язвы.

Гнойные осложнения у инъекционных наркоманов

  • Абсцессы, абсцессы постинъекционные

Абсцессы представляют собой местное инфицирование и последующее скопления гноя в тканях. Обычно они вызываются инфекцией, вызванной S. aureus , но у наркоманов они иногда содержат смесь аэробных бактерий (бактерий, требующих кислорода) и анаэробных бактерий (бактерий, не требующих кислорода). Это така называемые смешанные абсцессы, отличительным признаком которых является  неприятный запах отделяемого из раны.

  • Кожные язвы

На коже часто встречаются у наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно. Как правило, они неглубокие, но имеют твердые края. Считается, что язвы возникают в результате сочетания повреждающего действия наркотических веществ и инфекции. Они могут зажить при хорошем уходе за раной и пероральном приеме антибиотиков, но иногда требуется пересадка кожи.

Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Кожная язва и паравазальное воспаление, источник https://dermnetnz.org/

  • Некротизирующий фасциит

Некротизирующий фасциит является редким, но опасным для жизни осложнением внутривенного введения наркотиков. У наркоманов чаще всего поражает место инъекции на левой руке.

Некротизирующий фасциит  – это инфекционное воспаление подкожной и глубокой фасции и окружающих тканей. Пораженный участок очень болезненный, общее состояние пациента тяжелое, возможно развитие септического шока. Характерной особенностью является  крепитация: это потрескивание, ощущение хлопков под кожей из-за скопления газа в мягких тканях.

Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Некротизирующий фасциит, источник https://dermnetnz.org/

  • Септический тромбофлебитСептический тромбофлебит представляет собой инфицированный сгусток крови в вене, который может быть опасным для жизни. Последствия септического тромбофлебита могут включать:
  • Воспаление и дальнейшее запустевание пораженной вены
  • Септические тромбы в кровеносных сосудах легких (ТЕЛА или легочная эмболия)
  • Генерализация инфекции с током крови (септицемия) или развитие сепсиса.
Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Тромбофлебит поверхностных вен

Другие инфекционные осложнения у инъекционных наркоманов

Гораздо более редкие инфекционные осложнения внутривенного употребления наркотиков включают:

  • Ботулизм, вызванный токсином Clostridium botulinum, с прогрессирующим параличом черепных нервов.
  • Столбняк, вызванный Clostridium tetani, приводящий к судорогам и мышечным спазмам.
  • Генерализованная кандидозная (грибковая) инфекция
  • Септический эндокардит
  • ВИЧ-инфекция и СПИД.
  • Вирусные гепатиты.

Распространенность

В общей сложности, по данным разных исследований, около 81,2% потребителей инъекционных наркотиков сообщили, что у них когда-либо были раны, связанные с инъекцией.

А 91% из них сообщили о том, что они самостоятельно лечили свои раны и не обращались за медицинской помощью.

Клинические особенности

  • Хотя кожные инфекции обычно проявляются в виде участков покраснения, местного повышения температуры и болезненности (воспаление), внешний вид у лиц, употребляющих наркотики внутривенно, часто нетипичен.
  • Это связано с тем, что кожа, венозная и лимфатическая системы повреждаются при частом проникновении через кожу и последующем вялотекущем инфицировании.
  • У многих пациентов, употребляющих инъекционные наркотики, гнойный процесс протекает на фоне нормальной температуры тела и без обычных местных признаков воспаления.
  • Типичными являются разнообразие клинических проявлений гнойных процессов в тканях, их специфический внешний вид. Местные проявлений гнойной инфекциизавсят от вида наркотика, а также от наличия самопроизвольно вскрывшихся гнойных очагов и хронических очагов инфекции на коже и в подкожной клетчатке.

Типично сочетание общих симптомов воспаления на коже с проявлениями абстинентного синдрома или наркотическим опьянением

Признаками хронического воспаления у наркоманов являются

  • Отек из-за закрытия лимфатических сосудов (лимфедема)
  • Увеличение и припухлость регионарных лимфатических узлов.
  • Темная пигментация кожа на пораженных участках.
  • Рубцевание на местах воспаления.

Лихорадка (повышение температуры тела) может быть клиническим признаком, но может и отсутствовать из-за снижения общей реактивности организма.

Инфекции обычно поражают руки или ноги, поскольку именно в эти места чаще всего делают инъекции.

Могут быть поражены необычные места (например, живот, спина, пах, мошонка и шея) из-за инъекций в яремную (шею) или бедренную (паховую) вену.

Постинъекционный абсцесс у наркоманов

Абсцесс (МКБ 10, L02.9) представляет собой локализованный воспалительный процесс, при котором лейкоциты скапливаются в месте инфекции в дерме и/или подкожной клетчатке, образуя скопление гноя.

Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Этапы развития абсцесса

Причины абсцессов у наркозависимых

  1. Инфицированная поверхность кожи в месте инъекции
  2. Повторное использование шприцев для инъекций
  3. Использование инфицированных шприцов
  4. Нахождение возбудителя в самом наркотическом веществе
  5. Прокалывание иглой кровеносного сосуда и инфицирование образовавшейся гематомы
  6. Введение в подкожную клетчатку плохо очищенного раствора наркотика с «инородными добавками» (нерастворимые остатки таблеток, примеси других лекарств, пепел, сода, пыль, мел и т.п.).

Как выглядит абсцесс у наркоманов

Поражения развиваются в течение нескольких дней до 1-2 недель.

В своем развитии абсцесс проходит несколько этапов

Этап 1

В месте инъекции образуется небольшой приподнятый бугорок на коже и отмечается местное покраснение, появляется локальная болезненности

Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Бугорок на коже и небольшая гиперемия

Етап 2

У міру розвитку інфекції почервоніння збільшується в розмірі, стає більшим і набуває круглої або овальної форми. Також прогресує набряк тканин і біль стає більш вираженим. У центрі абсцесу починає формуватися гній.

Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Образование гноя в полости абсцесса

Етап 3

Потім починається продукція гною – центр вогнища починає жовтіти, розм’якшується, але болючість і набряк зберігаються, іноді з’являється відчуття розпирання в ураженій ділянці.

Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Вскрытие абсцесса и выход гноя наружу

Етап 4

Тканини, що оточують абсцес, починають відмирати, відбувається некроз навколишніх тканин. Шкіра стає темно-червоною, з часом стає пурпуровою, зеленою і навіть чорною в міру розпаду тканини.

Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Некроз тканей в центре абсцесса

На конечном этапе своего развития, при отсутствии лечения, абсцесс кожи чаще всего самопроизвольно вскрывается, гной вытекает во внешнюю среду. Это снижает болезненность и отек, улучшает общее состояние пациента.

Местные симптомы абсцесса

Большинство симптомов возникает именно в  области, где было введено наркотическое вещество, и такими симптомами являются:

  • местное покраснение
  • припухлость и отек
  • локальное повышение температура (место инфицирования более горячее на ощупь)
  • локальный зуд кожи
  • образование полости и вытекание гноя после самопроизвольного вскрытия абсцесса

Всасывание в кровь токсических продуктов распада тканей (гноя) вызывает общие симптомы абсцесса, такие как:

  • Озноб
  • Учащение пульса
  • Жар
  • Увеличение лимфатических узлов

Лечение абсцессов

Лечение абсцесса в зависимости от стадии и симптомов.

Симптомы Лечение
– Незначительное покраснение и припухлость сразу после инъекции
– Нет воспалительного бугорка
Возможно, это не абсцесс. Необходимо наблюдение за состоянием тканей и общим состоянием пациента
– Место инъекции ярко-красное и приподнятое
– Область опухшая, зудящая или болезненная
Внимательно следить за любыми изменениями в состоянии пациента, можно обратиться за медицинской помощью.
Может быть назначено местное лечение с использованием мазей с антибиотиком
– Абсцесс больше 2 сантиметров в диаметре и увеличивается
– Место инъекции красное, горячее и очень болезненное
Необходимо хирургическое лечение абсцесса.
Возможно вскрытие и дренирование абсцесса, чтобы предотвратить ухудшение и распространение инфекции, пероральный прием антибиотиков.
– Озноб, лихорадка или увеличение лимфатических узлов
– Конечность становится бледной или синей
Срочная госпитализация в хирургическое отделение, вскрытие абсцесса и парентеральное назначение антибиотиков

Стандартное лечение постинъекционных абсцессов включает в себя вскрытие и дренирование абсцесса.

После дренирования абсцесса обычно назначают антибиотики для борьбы с инфекцией, которая могла распространиться на другие участки тела.

Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Места вскрытия абсцессов после хирургической обработки

Осложнения постинъекционных абсцессов

Осложнения, которые могут сопровождать героиновые абсцессы, включают:

  • Сепсис или септический шок:
  • Эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца и клапанов).
  • Хронические абсцессы: Эти абсцессы возникают вокруг мест инъекций и продолжают появляться до тех пор, пока человек продолжает внутривенное употребление наркотиков.
  • Гангрена. Невылеченные абсцессы могут вызвать некроз или отмирание тканей, которое может распространиться другие части тела.
  • Ампутация. Тяжелая гангрена конечности может привести к гибели мышечной и костной ткани до такой степени, что ампутация является лучшим способом остановить распространение инфекции.
  • Остеомиелит. Когда инфекция от героинового абсцесса или язвы распространяется на кость, может произойти гнойное поражение кости. Это состояние почти всегда требует хирургического вмешательства, включая санацию места воспаления или ампутацию.

Флегмона у инъекционных наркоманов

Флегмона – это распространенная бактериальная инфекция кожи нижних слоев дермы и подкожной клетчатки. Это приводит к локализованной области красной, болезненной, опухшей кожи и системным симптомам. При отсутствии лечения целлюлит может быть опасным для жизни.

Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Флегмона правой голени. источник https://www.babylonhealth.com/

Причины

Наиболее распространенными бактериями , вызывающими флегмону, являются Streptococcus pyogenes (70% случаев) и Staphylococcus aureus (около 30%). К редким возбудителям флегмоны относятся:

  • Pseudomonas aeruginosa, обычно в колотых ранах стопы или руки
  • Haemophilus influenzae у детей
  • Анаэробы, Eikenella, Streptococcus viridans, вызванные укусом человека
  • Pasteurella multocida, вызванная укусом кошки или собаки
  • Aeromonas hydrophila в результате контакта с пресной или соленой водой, например, после укусов пиявок.
  • Erysipelothrix (эризипелоид), заболевание мясников.

Симптомы флегмоны

  • Флегмона  у наркоманов чаще развивается на конечностях.
  • Обычно носит  односторонний характер поражения
  • Может быть самостоятельным заболеванием или осложнением основного заболевания
Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Схема распространения боли и гиперемии при флегмоне конечности

Первым признаком флегмоны часто является плохое самочувствие, лихорадка, озноб и дрожь (озноб). Это происходит из-за проникновения бактерий в кровотоке (бактериемия).

Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Врач пометил границу флегмоны ручкой, чтобы было легче выявить распространение или регресс процесса, источник https://www.msdmanuals.com

За системными симптомами вскоре присоединяются симптомы локальной области болезненной, красной (гиперемированной) и опухшей кожиДругие признаки флегмоны включают:

  • Кожа с ямочками или симптом лимонной корочки.
  • Локальная повышение температуры тканей
  • Образование волдырей на коже
  • Эрозии и изъязвления кожи в месте поражения
  • Лимфангит и местная лимфаденопатия
  • Флегмона может быть связан с лимфангитом и лимфаденитом, которые вызываются бактериями в лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах.
Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Флегмона, сопровождающаяся лимфангитом, источник https://www.msdmanuals.com

Признаком лимфангита является красная линия, проходящая от места инфекции к близлежащим болезненным, опухшим лимфатическим узлам.

Диагностика флегмоны

Диагноз флегмоны в первую очередь основывается на клинических признаках, включая физикальное обследование пациента. Исследования могут выявить:

  • Лейкоцитоз (повышенное количество лейкоцитов в общем анализе крови).
  • Повышенный С-реактивный белок (СРБ)
  • Определение возбудителя в культуре крови или отделяемого из пустул, корок, эрозий или ран (бакпосев).
  • Рентген грудной клетки при сердечной недостаточности или пневмонии.
  • Ультразвуковая допплерография для поиска тромбов ( тромбоз глубоких вен конечностей) при характерных признаках
  • МРТ пораженной области при некротическом фасциите.

Отличия симптомов флегмоны и тромбоза глубоких вен

Признак Флегмона Тромбоз глубоких вен
Местная температура кожи над очагом Высокая Нормальная или низкая
Цвет кожных покровов в месте поражения Красный Нормальный или синюшный
Поверхность кожи над очагом поражения Симптом лимонной корочки Гладкая кожа без изменений
Наличие лимфангита и местной лимфаденопатии Часто Не отмечается

Осложнения флегмоны

Тяжелый или быстро прогрессирующий целлюлит может привести к осложнениям, требующим немедленного лечения:

Некротизирующий фасциит (более серьезная инфекция мягких тканей , проявляется сильной болью, бледностью кожи, потерей чувствительности, изъязвлением и некрозом.

Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Некротизирующий фасциит, кадр из фильма “Реквием по мечте”

  • Газовая гангрена.
  • Тяжелый сепсис (заражение крови).
  • Инфекция других органов, например пневмония, остеомиелит, менингит
  • Эндокардит (инфекция сердечного клапана).
Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Ранняя газовая гангрена левого бедра

Сепсис распознается по крайне высокой лихорадке, недомоганию, потере аппетита, тошноте, вялости, головной боли, болям в мышцах и суставах.

Серьезная инфекция приводит к гипотонии (пониженному кровяному давлению, коллапсу), уменьшению капиллярного кровообращения, сердечной недостаточности, диарее, желудочно-кишечному кровотечению, почечной недостаточности и потере сознания.

Лечение флегмоны

  • Больному следует дать покой и приподнять пораженную конечность. Край вовлеченной области отека должен быть помечен для наблюдения за прогрессированием/ регрессом инфекции на окружающие ткани.
  • Определение микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам необходимо для выбора подходящих системной антибиотикотерапии.

Лечение гнойных кожных инфекций становится все более сложным из-за роста числа устойчивых к пенициллину Staphylococcus aureus (MRSA) и устойчивых к макролидам или эритромицину Streptococcus pyogenes.

Лечение неосложненной флегомы

Если нет признаков системного заболевания или обширного локального поражения тканей, пациентов можно лечить пероральными антибиотиками в домашних условиях в течение как минимум 5–10 дней.

В некоторых случаях прием антибиотиков продолжают до тех пор, пока не исчезнут все признаки инфекции (покраснение, боль и отек), иногда в течение нескольких месяцев. Лечение также должно включать:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты для уменьшения боли
  • Адекватное потребление воды/жидкости или внутривенные инфузии.
  • Лечение сопутствующих заболеваний кожи, таких как венозная экзема или эпидермофития стоп.

Лечение флегмоны при системных заболеваниях

Выбор антибиотиков зависит от местных протоколов, основанных на преобладающих организмах и характере их резистентности .

  • Часто выбирают антибиотики на основе пенициллина.
  • Амоксициллин и клавулановая кислота обеспечивают широкий спектр действия.
  • Также широко используются цефалоспорины (например, цефтриаксон, цефотаксим или цефазолин).
  • Клиндамицин, доксициклин и ванкомицин применяют у пациентов с аллергией на пенициллин или цефалоспорины или при подозрении на инфекцию метициллин резистентным золотистым стафилококком.

Лечение может быть переключено на пероральный прием антибиотиков, после снижения температуры тела, снижения признаком местного воспаления и уровня С-реактивного белка (СРБ).

Профилактика абсцессов у инъекционных наркоманов

  • соблюдение гигиенических норм – чистота рук, тела;
  • использование стерильных шприцев для инъекций
  • использование максимально отфильтрованного, без примесей вещества для инъекций
  • обработка салфеткой со спиртом или другим антисептиком места укола – до и после инъекции
  • чередование мест инъекций на теле;
  • нельзя готовить раствор наркотика для внутривенного введения из таблеток.

Первая медицинская помощь при заболеваниях вен у наркозависимых 

Источник

В кармане инъекционного наркомана (кроме чистых шприцев и игл) желательно иметь:

  • бинт (для перевязок);
  • вата (для изготовления ватных фильтров и фильтрации вещества);
  • жгут
  • мазь с антибиотиком (для профилактики и лечения абсцессов)
  • перекись водорода (для остановки кровотечений и первичной обработки раны);
  • хлоргексидин (антисептик);
Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Типичные места внутривенных инъекций

Если часть наркотика «задули» (ввели мимо вены), необходимо:

  • Наложить на место «задува» тугую повязку, предварительно обработав это место троксевазином (повязка накладывается на 1 час).
  • Через 1 час на место травмы нанести йодную сетку (спиртовым раствором йода рисуется сетка над местом поражения).
  • Инфицирование места «задува» может привести к абсцессу.
  • Поэтому, если на месте «задува» образовались припухлость, покраснение, отек, сопровождающиеся болью и длящиеся более двух суток, – обратиться к врачу!
Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Попадание в артерию. Артериальное кровотечение.

  • При повреждении артерий необходимо немедленно вызвать «скорую помощь»!
  • Приподнять часть тела с поврежденным участком.
  • Прижать кровоточащий сосуд выше места кровотечения на 10–15 минут.
  • На место кровотечения наложить стерильную повязку.
  • Наложить жгут или обмотать участок конечности полотенцем (марлей) выше места кровотечения, сделав 2–3 оборота вокруг конечности.
  • Если специального жгута под рукой нет, можно соорудить жгут-закрутку.
  • Оставить записку с указанием времени наложения жгута. Жгут может находиться на конечности не более 1 часа летом и 30 минут зимой!
  • В случаях посинения и отека конечности (при неправильном наложении жгута) следует заново наложить жгут.
  • Наложить стерильную повязку на рану.

Тромбофлебит нижних конечностей у наркозависимых – застой крови в нижних конечностях в результате сужения просвета вен (варикозное расширение вен).

Інфекції шкіри та м'яких тканин у ін'єкційних наркоманів - симптоми та лікування

Локальное покраснение при поверхностном тромбофлебите

Симптомы:

  • уплотнение по ходу вены,
  • припухлость конечности,
  • отек, посинение,
  • боли по ходу вены и при ходьбе.

Необходимо назначение антикоагулянтов (препараты, разжижающие кровь), антибиотиков (профилактика и лечение инфекционных осложнений), компрессионного трикотажа (ношение специальных чулок). Это может сделать только врач. При всех заболеваниях вен обращение к врачу обязательно!

Выводы и рекомендации

  • Около 90 % инъекционных наркоманов сталкиваются с кожными инфекциями, которые приводят к образованию абсцессов, флегмон, остеомиелита, развитию сепсиса.
  • Клинические проявления гнойно-септических постинъекционных осложнений мягких тканей у наркоманов имеют свои особенности, часто протекают без классических симптомом
  • В комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у наркоманов применяют агрессивно-радикальную хирургическую обработку гнойного очага, иногда, с последующей кожной пластикой.
  • Послеоперационные раны заживают у наркоманов долго, возможна хронизация процесса.
  • Единственная разумная альтернатива – прекратить употребление инъекционных наркотиков и наркотиков вообще.

Источники

  1. Injection Drug Use, https://www.msdmanuals.com/home/special-subjects/recreational-drugs-and-intoxicants/injection-drug-use
  2. Профилактика и заболеваниями инъекционных Руководство, разработанное ECDC и EMCDDA Профилактика и контроль за инфекционными заболеваниями среди потребителей инъекционных наркотиков, https://www.emcdda.europa.eu/system/files/publications/638/ECDC_EMCDDA_Guidance_RU.pdf
  3. Cellulitis and skin abscess: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis, источник
  4. World Society of Emergency Surgery (WSES) guidelines for management of skin and soft tissue infections, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25422671/
  5. Некротизирующий фасциит — ургентное состояние в медицине, https://health-ua.com/article/5906-nekrotiziruyushij-fastciit–urgentnoe-sostoyanie-v-meditcine-chtoby-postavi
  6. Лайфхаки для потребителей: ВЕНЫ и уход за ними, https://aph.org.ua/en/home
  7. Изображения, https://dermnetnz.org/
Жернов

Автор Жернов Андрей Александрови

Пластический хирург

Skip to content