Травматические повреждения пищевода

Показания, кому нужно данное лечение

• пропущенная или поздно диагностированная перфорация (>24 часов) с медиастинитом/эмпиемой, когда первичное ушивание нецелесообразно из-за инфекции и некроза краев;
• сегментарная утрата ткани (огнестрельные, резаные, взрывные ранения), при которой невозможно сблизить жизнеспособные концы без критического натяжения;
• несостоятельность первичного шва с повторной утечкой, свищами (пищеводно-трахеальные, кожные) и невозможностью добиться герметичности консервативно или стентом;
• тяжелые каустические ожоги III степени с циркулярным некрозом и последующим грубым рубцеванием, когда ожидается неработоспособный просвет;
• посттравматические протяженные стриктуры с резистентностью к дилатациям и стойкой дисфагией, приводящей к нутритивной недостаточности;
• комбинированные повреждения с вовлечением дыхательных путей, когда для ликвидации свища/дефекта требуется резекция и замещение пищевода;
• стабилизированное общее состояние после санации инфекции и коррекции нутритивного статуса, позволяющее безопасно выполнить резекцию/интерпозицию (желудок, ободочная или тощая кишка).

Почему проблема актуальна сейчас?

Актуальность реконструктивной хирургии при травматических повреждениях пищевода обусловлена сдвигом клинического профиля повреждений. Так, стремительный рост объема эндоскопических вмешательств (ЭГДС, дилатации, эндопротезирование), чреспищеводной ЭхоКГ, длительной интубации и зондирования увеличил долю ятрогенных перфораций, нередко диагностируемых с опозданием. К этому добавляются комбинированные ранения шеи и грудной клетки при военных травмах, химические ожоги бытовыми щелочами и кислотами, баротравма после эпизодов неукротимой рвоты. Поздняя верификация разрыва переводит ограниченный дефект в медиастинит или эмпиему плевры, что делает первичную герметизацию несостоятельной и требует этапной реконструкции с замещением сегмента пищевода.

Дополнительный системный фактор — централизация помощи. Пациенты часто поступают в специализированные отделения спустя сутки и более после первичного события, уже с флегмоной средостения, дыхательной недостаточностью и нутритивным коллапсом. Это смещает фокус с более простых методов хирургического вмешательства к многоэтапным стратегиям, где реконструктивная операция становится на первый план. В совокупности эти тенденции формируют устойчивый клинический запрос на высококвалифицированные реконструктивные вмешательства как ключ к снижению летальности и возвращению функционального глотания в самых тяжелых сценариях повреждения пищевода.

Когда стоит обратиться к врачу?

Обращаться за неотложной помощью следует при любом подозрении на перфорацию пищевода:

• внезапная ретростернальная или шейная боль после рвоты, эндоскопии, инородного тела, интубации или травмы шеи/груди;
• усиливающаяся дисфагия и одинофагия до невозможности проглатывать слюну;
• появление осиплости, свистящего дыхания, нарастающей одышки, “хруста” под кожей шеи (подкожная эмфизема), кровянистых примесей в слюне или рвоте, лихорадки и озноба.

К реконструктивному хирургу направляют пациентов после первичной санации и стабилизации при поздно диагностированных перфорациях, несостоятельности швов, протяженных посттравматических дефектах, формировании трахео- или кожных свищей и при неэффективности стента/эндовакуум-терапии. Дополнительными поводами служат стойкая нутритивная недостаточность, рецидивирующие аспирации и невозможность восстановить безопасный просвет органосохраняющими методами.

Симптомы

Клиника травматического повреждения пищевода определяется уровнем разрыва, давностью и степенью контаминации средостения или брюшной полости. Для шейного отдела характерны внезапная одинофагия (боль при глотании) и ощущение инородного тела при глотании, болезненность по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пастозность (незначительный отек) мягких тканей шеи, охриплость и дисфагия. Часто выявляется гиперсаливация с невозможностью проглотить слюну, под кожей прощупывается крепитация (дрожание) из-за подкожной эмфиземы, голос становится невыраженным, появляется осиплость из-за раздражения возвратного гортанного нерва. При вовлечении предпозвоночной клетчатки боль иррадиирует в затылок и межлопаточную область, усиливается при сгибании шеи.

Травмы в грудном отделе имеют более яркие симптомы. Возникает острый ретростернальный или интерскапулярный болевой синдром плеврального характера с усилением на вдохе и при глотании, нарастает одышка, ощущение распирания за грудиной, появляется непродуктивный кашель. Ранний признак медиастинальной эмфиземы — феномен Хаммана. Он проявляется хрустящим шумом, синхронным с сердечными сокращениями. Быстро присоединяются тахикардия, лихорадка, холодный пот, общая токсическая слабость. При левостороннем вовлечении плевры боль иррадиирует в левое плечо и бок, появляется чувство нехватки воздуха, развивается гидро- или пневмогидроторакс с ослаблением дыхания.

Разрыв после рвоты (синдром Бурхаве) проявляется триадой: предшествующая интенсивная рвота, внезапная загрудинная боль и подкожная эмфизема. Состояние быстро прогрессирует к признакам медиастинита (воспаление клетчатки средостения) и шоку.

Дистальный (абдоминальный) отдел имитирует “острый живот”: резкая эпигастральная боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптоматика перитонита, тошнота, рвота с прожилками крови, резкое ухудшение при попытке принять жидкость. При любых локализациях типичны регургитация (заброс) слюны и пищи с неприятным запахом, усиливающаяся при горизонтальном положении, металлический привкус во рту, кровянистые примеси в слюне. Поздняя диагностика приводит к картине медиастинита или эмпиемы плевры: значительная лихорадка, выраженный болевой синдром, нарастающая одышка, интоксикация, спутанность сознания и гемодинамическая нестабильность.

Любое внезапное сочетание боли при глотании, дисфагии, усиливающейся одышки и подкожной крепитации после рвоты, эндоскопии, инородного тела или травмы шеи/груди трактуется как перфорация пищевода до ее исключения.

Осложнения

1. Медиастинит и сепсис — слюна и содержимое с ферментами быстро инфицируют средостение. После чего стремительно нарастают боль за грудиной, лихорадка, признаки интоксикации.
2. Эмпиема плевры, пневмо- и гидропневмоторакс — при разрыве в грудном отделе воздух и жидкость попадают в плевральную полость. Вследствие чего развивается одышка, коллапс легкого.
3. Свищи — формирование патологических ходов (пищеводно-трахеальных, плевральных, кожных) при хронической утечке. Вместе с тем сохраняются кашель после глотания, мокрота с частицами пищи.
4. Кровотечения — травма сосудов при разрыве или несостоятельности швов от скрытых до угрожающих жизни.
5. Несостоятельность первичного шва — ишемия краев, инфекция и натяжение мешают заживлению. Может возникнуть повторная утечка, требуется ревизия и дренирование.
6. Стриктуры в отдаленном периоде — грубое рубцевание на месте травмы возвращает дисфагию. Нередко нужны повторные дилатации или пластика.
7. Нутритивная недостаточность — боль и страх глотания ограничивают прием пищи. Без ранней энтеральной поддержки масса тела снижается, повышается риск инфекций и несостоятельности швов.
8. Дыхательные осложнения — аспирации, ателектазы и пневмонии из-за утечки и боли, ограничивающей дыхательные движения; без адекватного обезболивания и физиотерапии риск высок.