Рак кардіального відділу шлунка з переходом на стравохід

Показання, кому потрібне дане лікування

1. Інвазивна аденокарцинома зони кардіоезофагеального переходу (Siewert II–III) із залученням нижнього стравоходу, коли радикальна ендоскопічна резекція неможлива (T1b і вище).
2. Необхідність R0-резекції при поширенні пухлини на абдомінальний/нижньогрудний стравохід з вимогою достатніх проксимальних країв і лімфодисекції.
3. Симптомна обструкція і виражена дисфагія, що не вирішуються стентуванням або дилатаціями при збереженій резектабельності (M0).
4. Кровотеча, перфорація, свищ або інші ускладнення пухлини, що не піддаються ендоскопічному контролю, — показання до невідкладної/ранньої резекції з відновленням безперервності.
5. Рецидив після ендоскопічної дисекції/локальної операції в області кардії при неможливості повторної органозберігаючої тактики.
6. Поєднання пухлини з післяпроменевими/рубцевими змінами, що роблять локальне лікування нерезультативним і вимагають комбінованої резекції з пластикою.
7. Ситуації, коли шлунок непридатний для підйому (попередня гастректомія, ураження шлунка пухлиною/опіками) — показання до кишкової інтерпозиції (колон- або еюно-пластика) у складі радикальної операції.
8. Після неоад’ювантної хіміо(променевої) терапії при досягненні клінічної резектабельності за результатами повторного стадіювання.
9. Задовільний соматичний статус (ECOG 0–2), відсутність віддалених метастазів і прийнятні кардіо-респіраторні резерви — як обов’язкові умови для планової радикальної резекції з реконструкцією.

Чому проблема актуальна зараз?

Рак кардіального відділу шлунка з переходом на стравохід стає все більш поширеною проблемою з кількох причин: старіння населення, зростання ожиріння і ГЕРХ, куріння і алкоголь, пізня діагностика через мізерні ранні симптоми. Пухлини зони переходу швидко порушують харчування і викликають кахексію. Але сучасна онкологія все орієнтується на повернення максимально можливої якості життя для пацієнтів.

Незважаючи на всі складнощі проведення операцій і реконструкції, пацієнти після лікування повертаються до природного прийому їжі. Однак, чим раніше вдається виявити рак кардіального відділу шлунка з переходом на стравохід, тим більше шансів на повне одужання.

Коли варто звернутися до лікаря?

1. ​​Прогресуюча дисфагія. Спочатку «застрягає» тверда їжа, потім напіврідка і навіть вода. Симптом довше 2-3 тижнів — привід для ЕГДС з біопсією.
2. Біль/печіння за грудиною, нічна регургітація, стійка печія. Особливо при новій появі або посиленні на тлі тривалого ГЕРБ.
3. Схуднення і ознаки дефіцитів. Немотивована втрата маси >5% за 3-6 місяців, слабкість, запаморочення, блідість як можливі маркери анемії і кахексії.
4. Голос і дихальні симптоми. Охриплість, кашель після їжі, епізоди аспірації — можливе залучення зворотного нерва або свищеві ускладнення.
5. Кровотеча. Блювота «кавовою гущею», чорний стілець (мелена) — показання до термінового огляду і гемостазу.
6. Гостра обструкція. Неможливість проковтнути навіть воду, рясне слиновиділення — екстрена госпіталізація.
7. Групи підвищеного ризику. Тривалий ГЕРХ/стравохід Барретта, куріння, алкоголь, вік >50 років, ожиріння, обтяжена спадковість; при дисфагії обстеження — без зволікання.
8. Після підтвердження діагнозу. Раннє направлення до високооб’ємного центру для стадіювання (ЕГДС з біопсією, КТ/ПЕТ-КТ, прицільна ЕУС) і планування радикального лікування з реконструкцією.

Симптоми

Рак кардіального відділу шлунка з переходом на стравохід характеризується тривалим безсимптомним перебігом на ранніх стадіях, що значно ускладнює своєчасну діагностику.

У міру прогресування захворювання формується симптомокомплекс:

1. Прогресуюча дисфагія. Спочатку важко проходить тверда їжа, потім напіврідка і навіть вода. Причина — звуження просвіту на стику стравоходу і шлунка через ріст пухлини і запальний набряк стінки; перистальтика не справляється з механічною перешкодою.
2. Біль при ковтанні і печіння за грудиною (одинофагія, печія). Пухлина виразкується, подразнює больові рецептори, руйнує «клапан» кардії, кислий і лужний вміст частіше потрапляє в стравохід, що підсилює печіння.
3. Регургітація неперетравленої їжі. Над стенозом формується «кишеня» із застійним вмістом, тому при нахилі або уві сні маса пасивно повертається в ротову порожнину.
4. Кашель після їжі, епізоди задухи, нічні поперхування. Переповнений сегмент вище пухлини провокує мікроаспірації, при глибокому ураженні можливі свищі між стравоходом і дихальними шляхами — тоді кашель виникає відразу після ковтка.
5. Раннє насичення, нудота і блювота (іноді з прожилками крові). Прохід зі шлунка «вузький», їжа затримується і викликає переповнення. Кровоточиві ділянки пухлини пояснюють домішки крові.
6. Схуднення, слабкість, холодна бліда шкіра. Їжа проходить малими порціями, калорій не вистачає. Хронічні мікрокровотечі призводять до залізодефіцитної анемії, що додає слабкість і тахікардію.
7. Охриплість голосу. Ураження або подразнення зворотного гортанного нерва, а також постійний рефлюкс і аспірації викликають набряк і неповне змикання голосових складок.
8. Неприємний запах з рота. Застій їжі і розпад пухлинної тканини створюють умови для активного бактеріального бродіння.
9. Біль у спині або між лопатками. Іррадіація при залученні плеври, діафрагми або нервових структур у задньому середостінні.

Поява будь-якого з цих симптомів, особливо дисфагії та прогресуючого зниження ваги, вимагає негайного проведення езофагогастродуоденоскопії з біопсією. Раннє виявлення захворювання значно покращує прогноз і розширює можливості реконструктивного лікування.

Ускладнення раку кардіального відділу шлунка з переходом на стравохід

Ускладнення при раку кардіального відділу шлунка з переходом на стравохід умовно поділяються на пов’язані з самою пухлиною і виникають після радикального лікування. Пухлина в зоні переходу швидко звужує просвіт, що призводить до прогресуючої дисфагії, застою їжі і зневоднення. На тлі дефіциту калорій формується білково-енергетична недостатність і кахексія, знижується імунітет, гірше загоюються будь-які рани.

Виразка пухлинної поверхні супроводжується хронічними мікрокровотечами, розвивається залізодефіцитна анемія з тахікардією і слабкістю. При ерозії великої судини можливі гострі кровотечі, що загрожують життю. Прорив стінки дає перфорацію зі сточуванням вмісту в середостіння або черевну порожнину. Також формуються абсцеси, медіастиніт і перитоніт.

При проростанні стінки стравоходу і трахеобронхіального дерева можливі злоякісні свищі: їжа і слина потрапляють в дихальні шляхи, виникає аспіраційна пневмонія і дихальна недостатність. Постійний рефлюкс через руйнування кардії посилює печію і запалення слизової стравоходу, посилюючи больовий синдром і порушення ковтання.