Рак шлунка

Показання до реконструктивного лікування

1. Резектабельна інвазивна аденокарцинома шлунка (T1b–T4a, M0), що вимагає дистальної субтотальної, тотальної або проксимальної гастректомії з відновленням безперервності ШКТ (Billroth I/II, Roux-en-Y, esophagojejunostomy).
2. Пухлини проксимального відділу шлунка з ризиком рефлюксу після органозберігаючих втручань — показання до проксимальної/тотальної гастректомії з антирефлюксною реконструкцією (наприклад, Roux-en-Y або «double-tract»).
3. Пухлини антрума/привратника з вираженою обструкцією вихідного відділу — радикальна резекція з реконструкцією, при нерезектабельності або метастазах — паліативна гастроеюностомія (байпас) для відновлення харчування.
4. Неконтрольована ендоскопічно пухлинна кровотеча, перфорація, пенетрація — екстрена резекція з обов’язковою реконструкцією пасажу.
5. Рецидив пухлини після ендоскопічного/локального лікування або після часткової резекції — розширена гастректомія з повторною реконструкцією (включаючи рукавні та комбіновані варіанти).
6. Перехід пухлини на нижній стравохід або дванадцятипалу кишку — комбінована резекція з формуванням езофагоєюно- або дуодено/єюноанастомозів.
7. Досягнення клінічної резектабельності після неоад’ювантної хіміо(променевої) терапії — виконання радикальної операції з відповідною реконструкцією.
8. Непереносимість стентування або відсутність ефекту від ендоскопічних методів при стенозі — хірургічне відновлення пасажу (паліативна або радикальна реконструкція) при задовільному загальному стані.
9. Необхідність відтворення безперервності ШКТ після комбінованих резекцій із сусідніми органами (селезінка, підшлункова залоза, печінка), коли стандартний вихід зі шлунка/стравоходу втрачено і потрібна альтернативна схема анастомозів.

Чому проблема актуальна зараз?

Актуальність реконструктивної хірургії при раку стравоходу обумовлена комплексом медичних і соціальних факторів. Незважаючи на досягнення в онкології, захворюваність певними типами цієї патології демонструє стійку тенденцію до зростання. Зокрема, в розвинених країнах відзначається збільшення випадків аденокарциноми стравоходу, що пов’язують з поширеністю таких станів, як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба та ожиріння. А захворюваність іншими типами раку стравоходу зростає через сукупність факторів: старіння населення, тютюнопаління та алкоголь, інфекції та спадкові ризики.

Одночасно підвищуються вимоги до якості лікування. Мало просто «видалити пухлину», важливо повернути можливість нормально споживати їжу, підтримувати масу тіла, попередити аспірацію і респіраторні ускладнення. Тут і проявляється роль реконструктивної хірургії — вона поєднує онкологічну радикальність з відновленням функції.

Коли варто звернутися до лікаря?

Своєчасне звернення до фахівця при підозрі на рак стравоходу є критично важливим фактором, що визначає успіх всього подальшого лікування. Момент для візиту до лікаря настає при першій появі тривожних симптомів, навіть якщо вони здаються незначними. Особливість цього захворювання полягає в тому, що виражені клінічні прояви часто виникають вже при значному поширенні пухлинного процесу.

Також приводом для консультації онкохірурга служить підтверджена біопсією пухлина, підозра на пухлинне звуження за даними ендоскопії, рентгена з барієм або КТ, а також наростаюча дисфагія, що не піддається ендоскопічному розширенню.

Не можна затягувати зі зверненням до лікаря. При симптомах обструкції катаболізм прогресує швидко, індекс маси тіла падає, а шанси на малоінвазивну радикальну операцію знижуються.

Симптоми раку стравоходу

Клінічна картина раку стравоходу безпосередньо залежить від стадії процесу і локалізації пухлини, набуваючи вираженого характеру переважно при значному поширенні новоутворення.

Дисфагія займає центральне місце в симптоматиці, виступаючи в якості основного маркера захворювання. На початкових етапах вона проявляється незначними труднощами при ковтанні твердої їжі, що пацієнти часто описують як ніби грудка застрягає за грудиною. У міру зростання пухлини і звуження просвіту стравоходу труднощі прогресують до неможливості вживання навіть рідин. Цей симптом має важливе діагностичне значення, оскільки його вираженість побічно вказує на ступінь поширеності онкологічного процесу.

Інші симптоми:

1. Больовий синдром. Біль може відчуватися за грудиною, в епігастральній ділянці або між лопатками, посилюючись безпосередньо під час прийому їжі. Характер варіює від відчуття дискомфорту і тиску до інтенсивних пекучих або тиснучих відчуттів. Механізм виникнення болю пов’язаний як з безпосереднім ураженням стінки стравоходу, так і з проростанням пухлини в навколишні структури середостіння.
2. Незрозуміла втрата ваги. Механізм зниження маси тіла багатокомпонентний. Порушення прохідності стравоходу призводить до недостатнього харчування, а пухлинна інтоксикація і хронічне запалення викликають порушення метаболізму. Втрата більше 10% маси тіла за короткий період розглядається як прогностично несприятлива ознака.
3. Регургітація (зригування) їжі проявляється пасивним поверненням неперетравленого вмісту в ротову порожнину. Цей симптом виникає внаслідок обтурації (закупорки) просвіту стравоходу і скупчення їжі вище рівня перешкоди. Регургітація часто супроводжується неприємним запахом з рота і може призводити до аспірації харчових мас в дихальні шляхи з розвитком рецидивуючих пневмоній.
4. Зміна тембру голосу і осиплість з’являються при поширенні пухлини на область зворотних гортанних нервів. Цей симптом вказує на прогресуючу стадію захворювання, що вимагає особливої уваги при плануванні обсягу хірургічного втручання.
5. Кашель і задишка можуть розвиватися при трахеобронхіальній інвазії пухлини або формуванні стравохідно-трахеального нориці. Пізній симптом, що значно погіршує прогноз захворювання.
6. Симптоми анемії розвиваються внаслідок хронічної крововтрати з виразкової поверхні пухлини або порушення всмоктування заліза. Виявляються прогресуючою слабкістю, блідістю шкірних покривів, задишкою при фізичному навантаженні.

Метастатичні прояви залежать від органів, залучених у процес дисемінації. Найбільш характерне ураження печінки (болі в правому підребер’ї, жовтяниця), легенів (кашель, кровохаркання), кісток (патологічні переломи, болі) і головного мозку (неврологічна симптоматика).

Ускладнення раку стравоходу

1. Обструкція і дисфагія — пухлинний вузол циркулярно звужує просвіт, перистальтика не в змозі проштовхнути їжу. Формується застій над стенозом, посилюється регургітація і ризик аспірації.
2. Кахексія і зневоднення — хронічний дефіцит калорій і рідини через неможливість їсти нормальними порціями. Знижується маса тіла і імунітет, гірше заживають рани.
3. Кровотеча і анемія — виразкова пухлинна поверхня легко травмується їжею. Мікрокрово втрати призводять до залізодефіцитної анемії, а при ерозії великої судини можлива масивна геморагія.
4. Перфорація і медіастиніт — розпад пухлини або груба дилатація можуть дати розрив стінки; вміст потрапляє в середостіння, розвивається важка інфекція, що вимагає термінового дренування.
5. Трахео/бронхостравохідні свищі — проростання в дихальні шляхи формує патологічний хід. Характерні кашель відразу після ковтання, пневмонії, втрата маси через неможливість безпечно їсти.
6. Віддалені метастази — поширення в печінку, легені, кістки. Виявляється больовим синдромом, патологічними переломами, дихальною недостатністю.
7. Біль і одинофагія — запалення і спазм м’язів стінки підсилюють больові імпульси при проходженні їжі, людина починає уникати їжі, що прискорює втрату ваги.