1. Определение токсического остеомиелита
2. Симптомы токсического остеомиелита
3. Причины токсического остеомиелита
4. Диагностика токсического остеомиелита челюсти
5. Лечение токсического остеомиелита
6. Осложнения токсического остеомиелита челюсти
7. Прогноз и рекомендации
8. Источники
9. Частые вопросы

Определение токсического остеомиелита

Токсический остеомиелит нижней челюсти - один из видов остеомиелита нижней челюсти, который возникает у пациентов, употребляющих амфетамины или же дешевые кустарные наркотики “винт” в состав которых входит красный фосфор.

Фактически, токсический остеомиелит является новой нозологической формой остеомиелита нижней челюсти с характерной клинической картиной и особенностями течения.

Токсический остеомиелит челюсти напоминает фосфорный остеонекроз челюсти «фосси-челюсть» по таким признакам, как:

• клинические признаки
• рентгенологические данные
  
• анамнез внутривенного применения синтетических препаратов, содержащих фосфор и его соединения
  

В развитии токсического остеомиелита ключевую роль играет снижение иммунитета у наркозависимых (общая иммунодепрессия) - по данным исследований 97% пациентов страдают вирусным гепатитом С, а 0,5% – ВИЧ-инфицированы.

Следующий важнейший фактор - прямое токсическое действие внутривенно вводимого наркотика.

Как правило, для внутривенного введения используется "винт" или первитин – один из самых доступных и дешевых наркотиков, изготовленный самостоятельно на основе таблетированных обезболивающих и жаропонижающих лекарств, жидкости «Крот», препаратов йода, красного фосфора от спичек и других компонентов.

Длительное токсическое воздействие наркосодержащих препаратов приводит к некрозу костной ткани. В последующем присоединяется микрофлора полости рта, что вызывает гнойно-некротические процессы в костной ткани с распространением на окружающие мягкие ткани.

Симптомы токсического остеомиелита

Типичная клиническая картина токсического остеомиелита:

• Начало заболевания протекает без острой стадии
• Отмечаются ноющие боли в области верхней или нижней челюсти
  
• Определяется отек слизистой оболочки рта, отек альвеолярных отростков.
  
• Пусковой момент развития остеомиелита - удаление подвижного или разрушенного зуба, после чего возникает альвеолит
  
• Зубы становятся подвижными и могут самостоятельно выпадать
  
• Резко оголяются альвеолярные отростки
  
• Определяется положительный симптом Венсана - анестезия в области половины нижней губы и подбородка при воспалении, сдавлении или разрыве волокон ниж­него альвеолярного нерва
• Развивается гнойное воспаление в кости, а затем и в окружающих тканях.

У наркозависимых остеомиелит челюсти как правило характеризуется тяжелым, нетипичным течением с быстрым распространением на ранее неповрежденные участки челюсти.

В дальнейшем при отсутствии оттока гноя или распространении процесса на окружающие мягкие ткани, развивается абсцесс или флегмона височно-челюстной области

Возможно образование свищей в данных областях, при отсутствии лечения возможно развитие гнойного менингита (при поражении верхней челюсти) или медиастенита (воспаления органов средостения)

Причины токсического остеомиелита

Количество наркозависимых пациентов с токсическим остеомиелитом челюстей у составляет 60-65% от общего количества больных остеомиелитом, которые госпитализируются.

Сбор анамнеза у пациентов позволяет выявить у всех больных историю внутривенного употребления "первитина".

Первитин - это амфетамин самостоятельного изготовления, который получают из различных аптечных таблетированных препаратов, содержащих псевдоэфедрин, йод. Также, в процессе изготовления добавляется фосфор с зажигательных поверхностей спичечных коробков.

"Первитин" (синонимы: первинтин, первентин, а на наркоманском сленге "винт" или "мулька" и др.) – раствор, получаемый в результате сложной химической реакции, имеющий вид маслянистой жидкости желтого цвета с запахом яблок.

Данный наркотик включен в международный перечень особо опасных наркотических средств и является самым разрушительным стимулятором из всех.

Наркотик обладает высокой степенью развития зависимости, вызывает очень сильное привыкание, приводит к тяжелым побочным явлениям и, кроме того, токсичен.

Диагностика токсического остеомиелита челюсти

Стандартный алгоритм обследования включает

1. Анализ жалоб пациента.
2. Сбор подробного анамнеза заболевания и жизни
3. Внеротовое и внутриротовое обследование
4. Методы визуализации

• Обычная рентгенография: используются периапикальная, панорамная или иногда окклюзионная рентгенограммы.
• Компьютерная томография (КТ). В диагностике остеомиелита КТ превосходит магнитно-резонансную томографию (МРТ) для обнаружения секвестров кости.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ обладает высокой чувствительностью для выявления остеомиелита уже через 3–5 дней после начала инфекции.
• Сцинтиграфия костей: используется для ранней диагностики поражений с минимальной потерей костной массы. Это может помочь обнаружить остеомиелит за 10–14 дней до того, как изменения станут видны на обычных рентгенограммах. высокочувствительная, но имеет низкую специфичность, и ее трудно дифференцировать между различными патологиями.

5. Общий анализ крови. Обычно обнаруживаются признаки воспаления и нейтропения.

6. Анализы для определения вирусных гепатитов, ВИЧ инфекции

На основании анамнеза, характерных клинических симптомов и рентгенологических данных подтверждается диагноз токсического остеомиелита челюсти.

Дифференциальный диагноз чаще проводится с бисфосфонатным остеонекрозом челюсти - некрозом челюсти вследствии приема и дейтсвия препаратов биффосфонатного ряда (применяются для лечения миеломной болезни, рака молочной железы, рака предстательной железы)

Лечение токсического остеомиелита

При лечении применяют методы консервативной терапии и оперативное лечение, которое зависит от выраженности воспаления

Консервативная терапия:

1. Санация ротовой полости и удаление всех отмерших участков мягких тканей.
2. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
3. Антибиотикотерапия с учетом данных микробиологических исследований, а именно чувствительность микрофлоры к антибиотикам, а также способность антибиотика к накоплению в костной ткани.
4. При наличии травматического или патологического перелома - иммобилизация.

Оперативное лечение

• У больных с обострением остеомиелита нижней и верхней челюсти проводится вскрытие гнойно-воспалительного очагов, хирургическая санация полости рта и дальнейшее оперативное вмешательство.
• При отсутствии острой воспалительной реакции проводится санация очага инфекции, удаление зубов в зоне поражения (максимально до 12 зубов одномоментно). В дальнейшем проводится секвестрэктомия нижней и верхней челюсти, блоковидная резекция с сохранением целостности края нижней челюсти

Осложнения токсического остеомиелита челюсти

Преимущественно осложнения токсического остеомиелита носят воспалительный характер.

Преобладающим осложнением (до 50 % случаев) является распространение воспалительного процесса на окружающие мягкие ткани и дальнейшее развитие периоститов, абсцессов, флегмон различной локализации.

Характер осложнений зависит от локализации первичного очага поражения.

Так, при локализации процесса на верхней челюсти наиболее частыми осложнениями являются:

• хронический гайморит (и его обострение);
• флегмоны подглазничной, скуловой, подвисочной, височной областей;
  
• внутричерепные осложнения (менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга)
  

При локализации процесса на нижней челюсти отмечаются следующие осложнения:

• флегмоны подчелюстной, подподбородочной, переднебоковых поверхностей шеи
• периоститы, абсцессы подчелюстной области
  
• патологические переломы нижней челюсти
  
• медиастиниты
  

Прогноз и рекомендации

1. Токсический остеомиелит челюсти у наркозависимых в последние 15-20 лет становится практически эндемическим заболеванием у данной группы пациентов, являюсь маркером как внутривенного употребления первитина
2. Прогноз у заболевания - всегда неблагоприятный, если после лечения остеомиелита пациент продолжает употребление наркотиков.
3. Хирургическое лечение с удалением всех очагов остеомиелита челюстей в пределах здоровых тканей, комплексная терапия, лишь замедляют течение процесса остеомиелита и не приводят к выздоровлению.
4. Выздоровление возможно только при лечении наркомании, психологической и социальной реабилитацией.
5. Пристальное внимание нужно уделять сбору анамнеза и изучению наркологического статуса на амбулаторном стоматологическом приеме, до удаления зубов.
6. У пациентов с наркотической зависимостью следует ограничить показания к удалению зубов. А при удалении зубов проводить профилактическую антибактериальную терапию.
7. Пациентам после оперативного лечения часто показаны пластические и восстановительные операции

Источники

1. Surgical treatment of jaw osteonecrosis in “Krokodil” drug addicted patients, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1010518214001619
2. CLINICAL FEATURES OF TOXIC JAW BONE OSTEOMYELITIS IN DRUG ADDICTS, https://wiadlek.pl/wp-content/uploads/archive/2021/WLek202102116.pdf
3. Principles of surgical treatment of jaw osteomyelitis in patients with drug addiction, 2016 Polish Dental Society
4. Morphological features of jaw osteonecroses in injectable drug abuse, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34859982/
5. Диффузный остеомиелит челюстей у лиц с наркотической зависимостью, Dental Magazine
6. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ЧЕЛЮСТЕЙ НА ФОНЕ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ, МАЛАНЧУК В.А., БРОДЕЦКИЙ И.С. Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Украина, 2014 год

Частые вопросы

Токсический остеомиелит поражает только нижнюю челюсть?

Преимущественно остеомиелит поражает нижнюю челюсть, хотя в последнее время увеличилось число случаев и в области верхней челюсти. Поражение именно нижней челюсти связано с анатомическими особенностями кровеносных сосудов.

Токсический остеомиелит развивается только у наркозависимых?

Иногда болеют и обычные люди, но только те, которые по рекомендации врача много лет принимают фосфор, чаще всего это пациенты с диагнозом остеопороз.

Сколько времени проходит с начала потребления до постановки диагноза – токсический остеомиелит?

По-разному, некоторые принимают наркотики по десять лет… и ничего, другим достаточно несколько месяцев регулярного потребления, чтобы заболеть.

Кроме челюсти, где ещё может развиться токсический остеомиелит?

В области берцовой кости, в грудной клетке и в ключице, но это бывает очень редко.