Рецидивные или осложненные дивертикулы пищевода

Показания, кому нужно данное лечение

• гигантские дивертикулы (включая рецидивные после предыдущих вмешательств) с тяжелой дисфагией, застойной регургитацией и частыми приступами аспирации;
• дивертикулит, параэзофагеальные абсцессы, кровотечения или перфорация, не поддающиеся локальной коррекции;
• наличие выраженного сопутствующего дисмотилитета/ахалазии, когда простая дивертикулэктомия не решает проблему и высок риск рецидива;
• множественные или протяженные эпифренические дивертикулы с деформацией дистального пищевода и несостоятельной перистальтикой;
• повторные неудачи эндоскопических/открытых вмешательств (сформированные рубцы, стриктуры, несостоятельность швов), делающие локальную реконструкцию ненадежной;
• социально значимое ухудшение качества жизни (стойкий галитоз, ночные поперхивания, страх приема пищи) при подтвержденной технической возможности радикальной коррекции.

Почему проблема актуальна сейчас?

Актуальность проблемы обусловлена увеличением случаев развития дивертикулов. Это связано с общей тенденция старения населения.

Кроме того, появляется все большее количество диагностических возможностей, что позволяет выявить развития патологии на ранних стадиях, и методов малотравматичного лечения. Эндоскопические методики (септотомия, миотомия) стали доступнее и безопаснее, но у части пациентов дают неполный эффект или рецидив, что возвращает дисфагию и регургитации.

Рост распространенности ГЭРБ и нарушений моторики усиливает симптомы и риск осложнений — аспирационных пневмоний, дивертикулита, кровотечений и перфорации. Одновременно требования к качеству жизни выше: хронический галитоз, ночные “поперхивания”, страх еды и дефицит массы тела неприемлемы для активных людей. В этой логике реконструктивные вмешательства, которые устраняют не только “мешок”, но и первичную дисмотилию и восстанавливают проходимость, становятся способом значительно снизить риски и вернуть полноценное питание.

Когда стоит обратиться к врачу?

Консультация торакального хирурга показана при возникновении рецидива симптомов после ранее выполненной дивертикулэктомии: прогрессирующей дисфагии, регургитации непереваренной пищей, частых аспирационных пневмониях.

Обследование рекомендуется также при выявлении гигантского дивертикула (более 5-6 см), вызывающего компрессионный синдром (одышка, кашель, дисфония), а также при неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов лечения.

Симптомы

Клиническая картина характеризуется триадой патогномоничных симптомов:

• прогрессирующей дисфагией;
• регургитацией застойного пищевого содержимого;
• персистирующим кашлем.

Дисфагия приобретает постоянный характер, проявляясь затруднением пассажа как твердой, так и жидкой пищи, что связано с механической обструкцией просвета пищевода и нарушением его моторики. Регургитация возникает преимущественно в горизонтальном положении, сопровождается срыгиванием непереваренной пищи, принятой несколько часов назад, и часто приводит к ночной аспирации.

Развитие болевого синдрома в загрудинной области или верхних отделах живота свидетельствует о воспалительных осложнениях — дивертикулите или перидивертикулите. Появление гнилостного запаха изо рта и неприятного привкуса связано с застоем и разложением пищевых масс в полости дивертикула. При значительных размерах дивертикула наблюдается видимая деформация шеи с возможностью пальпации объемного образования, уменьшающегося при надавливании.

Респираторные проявления включают хронический бронхит и рецидивирующие аспирационные пневмонии, обусловленные микроаспирацией содержимого дивертикула. Формирование пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища проявляется пароксизмами кашля во время приема жидкости, попаданием пищи в дыхательные пути. Общие симптомы представлены прогрессирующим снижением массы тела, алиментарной дистрофией и анемией, развивающимися вследствие нарушенного питания и хронического воспаления.

Острое начало с лихорадкой, интенсивной болью и признаками интоксикации указывает на развитие гнойных осложнений: абсцедирования дивертикула, флегмоны шеи или медиастинита. Появление кровохарканья или профузного кровотечения свидетельствует об изъязвлении слизистой или аррозии сосудов. Быстрое нарастание дисфагии в сочетании с болью требует исключения малигнизации.

Осложнения

1. Дисфагия и “синдром кармана” — пища задерживается в полости дивертикула и периодически забрасывается в ротовую полость. Формируется привычка избегать твердой пищи, что в дальнейшем приводит к фобии.
2. Аспирации и хронические бронхолегочные инфекции — при наклонах или во сне содержимое из дивертикула попадает в дыхательные пути. Учащаются случаи развития пневмонии, усиливается кашель.
3. Дивертикулит и параэзофагеальные абсцессы — застой и микротравмы ведут к воспалению стенки и окружающей клетчатки. Возможна лихорадка, локальная боль, интоксикация.
4. Кровотечения — хрупкая слизистая внутри “мешка” легко травмируется, что приводит к кровотечениями от прожилок крови в слюне до массивной геморрагии при эрозии сосуда.
5. Перфорация и медиастинит — разрыв воспаленной стенки с выходом содержимого в средостение. Состояние угрожает жизни, требует срочной операции.
6. Галитоз и социальный дискомфорт — брожение застоявшейся пищи и бактериальный рост вызывают тяжелый запах изо рта, ограничивая общение и качество жизни.
7. Рецидив после лечения — без устранения первичной дисмоторики (повышенного давления/спазма) дивертикул формируется вновь.