Рецидивні та ускладнені дивертикули стравоходу

Показання, кому потрібне дане лікування

• гігантські дивертикули (включаючи рецидивні після попередніх втручань) з важкою дисфагією, застійною регургітацією і частими нападами аспірації;
• дивертикуліт, параезофагеальні абсцеси, кровотечі або перфорація, що не піддаються локальній корекції;
• наявність вираженого супутнього дисмотилітету/агалазії, коли проста дивертикулектомія не вирішує проблему і високий ризик рецидиву;
• множинні або протяжні епіфренічні дивертикули з деформацією дистального стравоходу і неспроможною перистальтикою;
• повторні невдачі ендоскопічних/відкритих втручань (сформовані рубці, стриктури, неспроможність швів), що роблять локальну реконструкцію ненадійною;
• соціально значуще погіршення якості життя (стійкий галітоз, нічні поперхування, страх прийому їжі) при підтвердженій технічній можливості радикальної корекції.

Чому проблема актуальна зараз?

Актуальність проблеми обумовлена збільшенням випадків розвитку дивертикулів. Це пов’язано із загальною тенденцією старіння населення.

Крім того, з’являється все більша кількість діагностичних можливостей, що дозволяє виявити розвиток патології на ранніх стадіях, і методів малотравматичного лікування. Ендоскопічні методики (септотомія, міотомія) стали доступнішими і безпечнішими, але у частини пацієнтів дають неповний ефект або рецидив, що повертає дисфагію і регургітації.

Зростання поширеності ГЕРХ і порушень моторики посилює симптоми і ризик ускладнень — аспіраційних пневмоній, дивертикуліту, кровотеч і перфорації. Одночасно вимоги до якості життя вищі: хронічний галітоз, нічні «поперхування», страх їжі та дефіцит маси тіла неприйнятні для активних людей. У цій логіці реконструктивні втручання, які усувають не тільки «мішок», але і первинну дисмотілію і відновлюють прохідність, стають способом значно знизити ризики і повернути повноцінне харчування.

Коли варто звернутися до лікаря?

Консультація торакального хірурга показана при виникненні рецидиву симптомів після раніше виконаної дивертикулектомії: прогресуючої дисфагії, регургітації неперетравленою їжею, частих аспіраційних пневмоніях.

Обстеження рекомендується також при виявленні гігантського дивертикула (більше 5-6 см), що викликає компресійний синдром (задишка, кашель, дисфонія), а також при неефективності консервативної терапії та ендоскопічних методів лікування.

Симптоми

Клінічна картина характеризується тріадою патогномонічних симптомів:

• прогресуючою дисфагією;
• регургітацією застійного харчового вмісту;
• персистуючим кашлем.

Дисфагія набуває постійного характеру, проявляючись утрудненням проходження як твердої, так і рідкої їжі, що пов’язано з механічною обструкцією просвіту стравоходу і порушенням його моторики. Регургітація виникає переважно в горизонтальному положенні, супроводжується зригуванням неперетравленої їжі, прийнятої кілька годин тому, і часто призводить до нічної аспірації.

Розвиток больового синдрому в загрудинній області або верхніх відділах живота свідчить про запальні ускладнення — дивертикуліт або перидивертикуліт. Поява гнильного запаху з рота і неприємного присмаку пов’язана із застоєм і розкладанням харчових мас в порожнині дивертикула. При значних розмірах дивертикула спостерігається видима деформація шиї з можливістю пальпації об’ємного утворення, що зменшується при натисканні.

Респіраторні прояви включають хронічний бронхіт і рецидивуючі аспіраційні пневмонії, зумовлені мікроаспірацією вмісту дивертикула. Формування стравохідно-трахеального або стравохідно-бронхіального нориці проявляється пароксизмами кашлю під час прийому рідини, потраплянням їжі в дихальні шляхи. Загальні симптоми представлені прогресуючим зниженням маси тіла, аліментарною дистрофією і анемією, що розвиваються внаслідок порушеного харчування і хронічного запалення.

Гострий початок з лихоманкою, інтенсивним болем і ознаками інтоксикації вказує на розвиток гнійних ускладнень: абсцедування дивертикула, флегмони шиї або медіастиніту. Поява кровохаркання або профузної кровотечі свідчить про виразку слизової або арозію судин. Швидке наростання дисфагії в поєднанні з болем вимагає виключення малігнізації.

Ускладнення

1. Дисфагія і «синдром кишені» — їжа затримується в порожнині дивертикула і періодично закидається в ротову порожнину. Формується звичка уникати твердої їжі, що в подальшому призводить до фобії.
2. Аспірації і хронічні бронхолегеневі інфекції — при нахилах або уві сні вміст з дивертикула потрапляє в дихальні шляхи. Почастішають випадки розвитку пневмонії, посилюється кашель.
3. Дивертикуліт і параезофагеальні абсцеси — застій і мікротравми призводять до запалення стінки і навколишньої клітковини. Можлива лихоманка, локальний біль, інтоксикація.
4. Кровотечі — тендітна слизова всередині «мішка» легко травмується, що призводить до кровотеч від прожилок крові в слині до масивної геморагії при ерозії судини.
5. Перфорація і медіастиніт — розрив запаленої стінки з виходом вмісту в середостіння. Стан загрожує життю, вимагає термінової операції.
6. Галітоз і соціальний дискомфорт — бродіння застояної їжі і бактеріальний ріст викликають неприємний запах з рота, обмежуючи спілкування і якість життя.
7. Рецидив після лікування — без усунення первинної дисмоторії (підвищеного тиску/спазму) дивертикул формується знову.